2025 医学急危重症重症重症血管炎护理课件

2025医学急危重症重症重症血管炎护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在重症医学科工作了12年的护士，我始终记得第一次接触系统性血管炎患者时的震撼——那个32岁的年轻女性，因“反复发热、皮疹伴肾功能恶化”被推进抢救室，皮肤布满紫癜，双下肢水肿如橡皮，血压高到180/110mmHg，肌酐值飙到890μmol/L。当时我捧着她的病历，第一次深刻意识到：血管炎不是“普通炎症”，它是免疫系统失控后，对全身血管的“精准打击”，小到毛细血管，大到主动脉，都可能成为攻击目标。2025年，随着生物制剂的普及和多学科诊疗模式的深化，血管炎的诊疗已进入“精准时代”，但急危重症血管炎患者的护理挑战却有增无减。这类患者常合并多器官功能衰竭（MOF）、严重感染或大咯血、肠坏死等急症，护理不仅要关注“病”，更要关注“人”——既要掌握免疫抑制剂、生物制剂的用药监护要点，又要应对患者因长期病痛产生的焦虑抑郁；既要精准记录每小时尿量，又要观察皮肤新出的紫癜是否提示病情活动。前言今天，我将结合近期管过的一例急危重症ANCA相关性血管炎（AAV）患者的护理全程，和大家分享这类患者的护理要点。希望通过真实案例的复盘，让我们更深刻理解“急危重症血管炎护理，是一场与时间、与免疫系统紊乱的‘双向博弈’”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了45岁的李女士。她是一名小学教师，既往体健，2个月前无诱因出现发热（最高39.5℃）、乏力，当地医院按“上呼吸道感染”治疗无效；1周前双下肢出现大片瘀斑，伴咳嗽、痰中带血，遂转至我院。入院时关键信息：主诉：发热伴皮肤瘀斑、咯血1周，加重2天。生命体征：T38.9℃，P112次/分，R24次/分，BP165/100mmHg（右上肢），SpO₂92%（未吸氧）。专科查体：颜面部及双下肢可见散在紫癜（压之不褪色），双肺底可闻及细湿啰音，双肾区叩击痛（+），双下肢凹陷性水肿（++）。病例介绍辅助检查：血常规示WBC14.2×10⁹/L，Hb85g/L（贫血）；尿常规：蛋白（+++），红细胞（满视野）；肾功能：Scr520μmol/L（基线值未知）；ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）：PR3-ANCA（+），滴度1:320（强阳性）；肺部CT：双肺多发磨玻璃影，可见小片状实变（符合肺泡出血）；肾活检：新月体性肾小球肾炎（活动期）。治疗经过：入院后诊断为“ANCA相关性血管炎（显微镜下多血管炎）、急性肾损伤（AKI）、肺泡出血”。予甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d×3天）、环磷酰胺（0.8g静滴×1次）、血浆置换（每日1次×5次），联合无创呼吸机辅助通气（FiO₂40%），同时予降压（氨氯地平+缬沙坦）、护胃（泮托拉唑）等对症支持。病例介绍“当时她躺在病床上，咳嗽时用纸巾捂着嘴，指缝里渗出的血把纸巾染成淡红色。她丈夫攥着她的手说：‘咱们刚供完房贷，女儿还没毕业……’那一刻我就知道，这个病不仅击垮了她的身体，更压得这个家庭喘不过气。”这是我在护理记录里写下的感受——急危重症血管炎的护理，从来不是“处理指标”这么简单，它需要我们同时托住患者的生理与心理。03护理评估护理评估对急危重症血管炎患者的评估，必须遵循“系统全面+动态追踪”原则。李女士入院后，我们从以下维度展开评估：病史与疾病活动评估现病史：重点追问发热持续时间、皮疹演变（是否新发/扩大）、尿量变化（入院前3天尿量约800ml/d）、咯血频率（每日约5-10ml）。既往史：无高血压、糖尿病史，无药物过敏史，否认吸烟史（但需警惕被动吸烟）。疾病活动度：采用BVAS（伯明翰血管炎活动度评分）评估，李女士存在发热（2分）、皮肤血管炎（2分）、肺泡出血（8分）、肾脏病变（8分），总分20分（≥15分为重度活动），提示病情极危重。身体系统评估（按ABCDE原则）A（气道）：无喉头水肿，咳嗽反射正常，但需警惕肺泡出血加重导致血块阻塞。B（呼吸）：呼吸频率24次/分，双肺底湿啰音，SpO₂92%（FiO₂40%），需动态监测血气（入院时血气：pH7.42，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg，提示Ⅰ型呼衰）。C（循环）：心率112次/分，律齐，血压165/100mmHg（需警惕高血压肾损害加重），双下肢水肿（++），毛细血管再充盈时间3秒（提示外周灌注稍差）。D（神经）：意识清楚，定向力正常，无头痛、抽搐（排除中枢神经系统受累）。E（暴露/环境）：全身皮肤紫癜（以双下肢为主），部分融合成瘀斑，无破溃；会阴部皮肤完整，无压疮（Braden评分16分，中度风险）。辅助检查与实验室指标追踪炎症指标：CRP120mg/L（正常＜10），ESR85mm/h（正常＜20），提示炎症活动。肾功能：Scr520μmol/L（入院后第2天升至680μmol/L，提示AKI进展）。凝血功能：D-二聚体1.2mg/L（正常＜0.5），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4），提示高凝状态（需警惕血栓风险）。心理社会评估李女士入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），反复询问“我还能教书吗？”“会不会拖累孩子？”；其丈夫因长期陪床出现睡眠障碍（自述“每天只睡3小时”）。家庭支持系统虽完整，但经济压力（血浆置换费用约8000元/次）加重了心理负担。“评估时我发现，她总偷偷看手腕上的手表——后来才知道，那是女儿送的毕业礼物。她跟我说：‘护士，我现在连板书都写不了，手一用力就疼。’那一刻我突然明白，我们不仅要关注她的肾脏和肺，更要关注她作为‘教师’的社会角色丧失带来的心理冲击。”04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们提炼出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：05疼痛（关节/肌肉痛）与血管炎累及外周血管、炎症反应有关（患者主诉“膝盖和腰背部酸痛，夜间加重”）03体液过多与肾小球滤过率下降、血管通透性增加有关（双下肢水肿++，24小时尿量800ml）02气体交换受损与肺泡出血、肺间质炎症有关（SpO₂92%，PaO₂68mmHg）04皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险与血管炎导致的皮肤紫癜、高凝状态有关（双下肢瘀斑，部分皮肤发红）焦虑与病情危重、经济压力及角色功能丧失有关（GAD-7评分12分）06护理诊断潜在并发症：急性肾损伤进展、严重感染、消化道出血与免疫抑制治疗、血管炎活动有关这些诊断不是孤立的——比如，免疫抑制剂会加重感染风险，而感染又会反过来刺激血管炎活动；体液过多可能导致血压升高，进一步损伤肾脏。因此，护理措施必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以器官功能支持为核心，兼顾心理与生活照护”的护理计划，具体如下：目标1：患者72小时内SpO₂维持≥95%（FiO₂≤40%），血气PaO₂≥80mmHg措施：呼吸支持：取半卧位（30-45），协助翻身拍背（每2小时1次），指导有效咳嗽（双手按压季肋部减少疼痛）；无创呼吸机参数设置（IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O，备用频率12次/分），观察面罩贴合度（避免漏气导致CO₂潴留）。肺泡出血监测：记录痰中带血量（用刻度杯收集痰液），若24小时出血量＞50ml或出现整口鲜血，立即通知医生（可能需气管插管）。护理目标与措施氧疗效果评价：每4小时复查血气，动态调整FiO₂（避免高浓度氧导致肺损伤）。目标2：患者3天内双下肢水肿减轻（凹陷性水肿＜+），24小时尿量≥1500ml措施：容量管理：严格记录24小时出入量（精确到毫升），入量=前1日尿量+500ml（约1300ml/d）；限制钠盐（＜3g/d），避免腌制食品（患者主诉“汤太淡吃不下”，遂用柠檬、葱蒜调味）。利尿剂应用：遵医嘱予呋塞米20mg静推bid，观察尿量反应（用药后1小时尿量需＞100ml，否则提示耐药）；监测血电解质（尤其是血钾，避免低血钾诱发心律失常）。血压控制：每日固定时间（晨起、午后、睡前）测量双上肢血压（右上肢165/100mmHg，左上肢160/95mmHg），若持续＞160/100mmHg，及时调整降压药（后加用卡维地洛，血压控制在140/90mmHg左右）。护理目标与措施目标3：患者住院期间皮肤无破溃，瘀斑范围无扩大措施：皮肤保护：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身1次（避免拖、拉、推）；双下肢抬高15-20（促进静脉回流），避免紧身裤袜；紫癜处皮肤用生理盐水清洁（禁用酒精、碘伏，以免刺激），观察是否有新发出血点（每日晨起、晚间各检查1次，绘制皮肤图标记位置）。高凝状态干预：指导患者做踝泵运动（每小时5分钟），避免长时间下垂；监测D-二聚体（入院第5天降至0.8mg/L），若持续升高，遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射qd（需观察注射部位有无瘀斑）。目标4：患者48小时内疼痛评分（NRS）≤3分（当前评分5分）护理目标与措施措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS），每日评估3次（晨起、午后、睡前），记录疼痛部位（膝、腰）、性质（酸痛）、诱因（活动后加重）。非药物干预：膝关节予热敷（40℃，每次20分钟），腰背部按摩（用掌根顺时针打圈）；指导放松训练（深呼吸+冥想，每日2次，每次10分钟）。药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgpoqd（注意观察胃肠道反应，如恶心、黑便），用药后30分钟评估效果（患者反馈“膝盖没那么胀了”）。目标5：患者5天内焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）措施：护理目标与措施认知干预：用“血管炎小课堂”形式，结合图谱讲解疾病本质（“您的免疫系统像‘误判的警察’，攻击了自己的血管，现在治疗是在‘安抚’这个系统”），避免使用“绝症”“终身服药”等负面词汇。情感支持：鼓励丈夫参与护理（如协助擦手、读女儿的微信），安排同病房病情稳定的患者分享康复经历（“3床阿姨也是血管炎，现在能自己下楼买菜了”）。经济支持：联系医院社工，协助申请“罕见病医疗救助基金”（后成功申请2万元，缓解家庭压力）。这些措施的落实，需要护理团队“分秒必争”。记得有天凌晨2点，我巡视时发现李女士痰液变深、SpO₂降至88%，立即调高FiO₂至50%，拍背引出一块暗红色血痰，10分钟后SpO₂回升至94%。“当时她抓着我的手说‘谢谢’，我突然觉得，所有的夜班、所有的细致观察，都值了。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症血管炎患者的并发症，往往是“雪上加霜”的存在。我们重点关注以下3类：急性肾损伤（AKI）进展观察要点：尿量（＜0.5ml/kg/h持续6小时提示AKI）、Scr（每12小时复查）、血钾（＞5.0mmol/L需警惕心律失常）；患者是否出现恶心、呕吐（提示尿毒症毒素蓄积）。护理对策：限制钾摄入（避免香蕉、橙子），如需行CRRT（连续性肾脏替代治疗），需监测抗凝效果（活化部分凝血活酶时间维持在45-60秒），观察管路有无凝血（李女士入院第3天Scr升至720μmol/L，予CRRT治疗3天，Scr降至480μmol/L）。严重感染观察要点：体温（＞38.5℃或＜36℃）、WBC（＜4×10⁹/L或＞15×10⁹/L）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml）；肺部听诊（湿啰音是否增多）、留置导管部位（有无红肿渗液）。护理对策：严格手卫生（接触患者前后用速干手消），口腔护理bid（用氯己定含漱液），导尿管每日清洁尿道口（李女士住院期间未发生医院感染，PCT始终＜0.3ng/ml）。消化道出血观察要点：黑便（隐血试验）、呕血（颜色、量）、血红蛋白（持续下降）；患者是否诉上腹痛（提示胃黏膜损伤）。护理对策：予泮托拉唑80mg静推qd（抑制胃酸），饮食从流质（米汤）过渡到半流质（粥），避免过热、粗糙食物（李女士住院期间大便隐血（-），未发生出血）。“有次给李女士做口腔护理，发现她牙龈有点渗血，我立刻汇报医生，复查PLT（血小板）120×10⁹/L（正常），考虑与血管炎活动有关，调整激素剂量后好转。这提醒我们：并发症的观察，要‘像侦探一样，抓住每一个细微变化’。”07健康教育健康教育出院前3天，我们为李女士制定了“个体化健康教育清单”，内容涵盖“治病、防病、生活”三大维度：疾病知识教育讲解血管炎的本质（自身免疫病）、诱因（感染、劳累、过敏可能诱发），强调“规范治疗≠治愈，但能控制”。明确随访计划：出院后2周复查ANCA、CRP、Scr；每月门诊调整免疫抑制剂剂量（环磷酰胺需用至6-12个月）。用药指导（重点！）激素（泼尼松40mgqd）：需“按时、按量”服用，不可自行减量（“漏服1次可能导致病情反弹”）；观察副作用（满月脸、血糖升高、骨痛），出现“胃痛、黑便”立即就诊。环磷酰胺：可能引起脱发（“提前准备假发或帽子”）、出血性膀胱炎（“每天喝水＞2000ml，睡前排空膀胱”）。生物制剂（若后续使用利妥昔单抗）：需警惕输液反应（寒战、皮疹），输液时需在心电监护下进行。自我监测技巧症状监测：记录每日体温（晨起、午后）、尿量（用带刻度的尿壶）、体重（晨起空腹）；若出现“新发皮疹、咯血、尿量减少”，立即就诊。皮肤护理：避免搔抓紫癜部位，洗澡水温＜40℃，穿宽松棉质衣物（李女士丈