2025 医学急危重症组织胞浆菌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症组织胞浆菌病护理课件01前言前言作为一名在感染科监护室工作了12年的护理组长，我始终记得第一次接触组织胞浆菌病患者时的震撼——那是一位38岁的户外探险爱好者，因持续高热、呼吸困难入院，最终被确诊为播散型组织胞浆菌病。当时我们对这类罕见真菌病的护理经验有限，只能边学习边摸索。而如今，随着全球气候变暖、免疫抑制人群增加，组织胞浆菌病的发病率呈上升趋势，急危重症病例更是对护理团队提出了更高要求。组织胞浆菌病由荚膜组织胞浆菌（Histoplasmacapsulatum）感染引起，该真菌广泛存在于富含鸟粪、蝙蝠粪的土壤中，通过吸入孢子致病。我国虽非传统流行区，但近年来随着跨区域旅行、生态环境变化，病例报告逐渐增多。急危重症患者多表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症休克、多器官功能障碍（MODS），病情进展迅猛，死亡率高达30%-50%。这不仅需要精准的诊疗，更依赖系统化、个体化的护理支持——从早期识别感染迹象，到器官功能维护；从抗真菌药物副作用监测，到患者及家属的心理干预，每一个环节都可能影响预后。前言今天，我将结合近3年参与救治的12例急危重症组织胞浆菌病病例，以其中一位典型患者的全程护理为线索，与大家分享这类疾病的护理要点。希望通过这次交流，能帮助更多护理同仁提升对本病的认知，为患者争取更多生存机会。02病例介绍病例介绍记得2024年7月的一个夜班，急诊通过绿色通道送来了一位42岁男性患者。患者主诉“发热伴呼吸困难10天，加重3天”，家属补充：“他是做林业调查的，上个月在云南山区待了2周，回来就开始发烧，当地医院按肺炎治，用了头孢、阿奇霉素都没用。”入院时查体：T39.8℃，P132次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP88/52mmHg，SpO₂85%（鼻导管吸氧5L/min）。患者神志模糊，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音；腹部触诊肝脾肿大（肋下3cm），皮肤可见散在红色丘疹。实验室检查：白细胞12.8×10⁹/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白186mg/L，降钙素原0.5ng/mL（轻度升高）；血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；G试验（1,3-β-D葡聚糖）阳性（280pg/mL），GM试验（半乳甘露聚糖）阴性；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，可见“晕轮征”；支气管肺泡灌洗液（BALF）真菌涂片发现大量酵母样孢子，最终经二代测序（mNGS）确诊为荚膜组织胞浆菌感染。病例介绍患者入院后立即转入ICU，予气管插管机械通气（模式：SIMV，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O），经验性予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）抗真菌，同时补液纠正休克（乳酸林格液1500mL/h），并予氢化可的松200mg/d抑制过度炎症反应。03护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，我们立即启动了系统的护理评估流程，重点围绕“感染-器官功能-心理社会”三个维度展开：健康史与暴露史患者职业为林业调查员，近1月有云南山区（亚热带气候，适合组织胞浆菌生长）作业史，工作中需频繁进入山洞、清理腐殖质土壤，存在明确的孢子吸入风险。既往体健，无糖尿病、肿瘤等基础病，无长期激素或免疫抑制剂使用史——这提示患者属于“免疫功能正常但暴露量极大”的急重症人群。身体状况评估1呼吸系统：机械通气下SpO₂维持在92%-95%，气道峰压35cmH₂O（偏高），听诊双肺湿啰音未明显减少，需警惕ARDS进展。2循环系统：中心静脉压（CVP）8mmHg，乳酸2.1mmol/L（较入院时3.8mmol/L下降），提示休克初步控制，但血压仍依赖去甲肾上腺素（0.2μg/kg/min）维持。3全身感染表现：持续高热（T39℃左右），肝脾肿大伴触痛，皮肤丘疹部分破溃，需关注是否合并皮肤播散。4实验室指标：肾功能（血肌酐135μmol/L，基线78μmol/L）、肝功能（ALT89U/L，AST112U/L）轻度异常，提示药物性损伤或感染相关性器官损伤可能。心理社会评估患者妻子全程陪同，反复询问：“这个病能治好吗？会不会留后遗症？”语气急促，双手始终紧扣衣角；患者清醒时（镇静剂减量后）眼神焦虑，曾用手写板写：“我是不是快死了？”提示患者及家属存在严重的恐惧与无助感。04护理诊断护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与皮肤丘疹破溃、长期卧床有关（依据：皮肤散在破溃面，Braden评分12分）。05焦虑/恐惧：与病情危重、治疗费用及预后不确定有关（依据：患者及家属的情绪表达）。06体温过高：与组织胞浆菌感染及炎症反应有关（依据：持续高热>39℃，伴寒战）。03潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）：与感染未控制、抗真菌药物毒性有关（依据：肝肾功能异常，血压依赖血管活性药物）。04通过全面评估，我们梳理出以下关键的护理问题（按优先级排序）：01气体交换受损：与肺组织炎症浸润、ARDS导致的通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂降低、机械通气参数高）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以器官功能支持为核心，兼顾感染控制与心理干预”的护理计划，具体如下：气体交换受损目标：72小时内改善氧合，降低FiO₂至40%以下，PaO₂≥80mmHg。措施：机械通气管理：采用肺保护性通气策略（潮气量6-8mL/kg，平台压<30cmH₂O），每日实施“唤醒试验”评估脱机可能性；每2小时翻身拍背，配合振动排痰仪促进痰液引流（患者BALF量多，呈黏液脓性）。体位干预：每日俯卧位通气12小时（患者血流动力学稳定后启动），观察俯卧位期间SpO₂、血压变化（曾出现一过性血压下降，通过调整去甲肾上腺素剂量纠正）。呼吸功能监测：每4小时记录气道峰压、平台压、呼气末二氧化碳（EtCO₂），动态复查血气分析（前3天每日2次），根据结果调整PEEP（最终PEEP维持8cmH₂O）。体温过高目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内维持37.5℃左右。措施：物理降温：使用降温毯（设置36-37℃），头部冰帽保护脑组织；温水擦浴（避开破溃皮肤），每2小时测量体温并记录（曾因降温毯接触不良导致体温反弹，调整贴片位置后改善）。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体类抗炎药加重肾功能损伤），观察用药后30分钟、1小时体温变化及出汗情况（警惕低血容量）。病因控制：确保抗真菌药物按时输注（两性霉素B脂质体需避光、缓慢静滴6小时），观察输液反应（患者首次用药后出现寒战，予异丙嗪25mg肌注缓解）。潜在并发症：MODS目标：住院期间不发生严重肝、肾、循环功能衰竭。措施：肾功能保护：记录24小时尿量（目标≥0.5mL/kg/h），监测血肌酐、尿素氮（每2天1次）；两性霉素B输注前予0.9%氯化钠500mL水化（患者血肌酐在用药第5天升至158μmol/L，及时调整剂量至2.5mg/kg/d后逐渐下降）。肝功能监测：观察皮肤、巩膜黄染情况，定期复查ALT、AST（每周2次）；避免使用肝毒性药物（如部分抗生素）。循环支持：持续监测CVP、乳酸（每4小时1次），根据血压调整去甲肾上腺素剂量（逐步从0.2μg/kg/min降至0.05μg/kg/min，最终停用）。皮肤完整性维护目标：住院期间皮肤破溃面无扩大，无继发细菌感染。措施：创面护理：破溃处用0.9%氯化钠清洁后，外敷银离子敷料（抑制细菌生长），每日换药1次；未破溃丘疹涂擦克霉唑乳膏（抗真菌），观察有无渗液、红肿（1周后破溃面开始结痂）。减压护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕；保持床单位清洁干燥（患者出汗多，及时更换病号服）。焦虑/恐惧干预目标：3天内患者及家属焦虑评分（GAD-7）从15分降至8分以下。措施：信息透明化：每日晨交班后与家属沟通病情（如“今天体温下降到38℃，氧合改善，这是好转的信号”），用通俗语言解释抗真菌治疗的必要性及可能的副作用（如“两性霉素B可能引起发冷，但我们会提前用药预防”）。情感支持：患者清醒时，握住他的手说：“我们见过很多类似患者，只要配合治疗，慢慢都会好起来”；教家属通过书写板、手势与患者交流（患者曾用手势比“OK”表达感谢）。社会支持：联系医院社工部，协助申请特殊病种医保报销（患者家庭负担较重，得知部分药费可报销后，家属情绪明显缓解）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症组织胞浆菌病的并发症往往是“感染-治疗-基础状态”共同作用的结果，我们重点关注以下三类：呼吸衰竭进展观察要点：呼吸频率突然增快（>35次/分）、SpO₂下降（<90%）、气道峰压持续>35cmH₂O、血气分析提示PaO₂/FiO₂<150mmHg（ARDS加重）。护理对策：立即通知医生，增加FiO₂或PEEP，必要时启动俯卧位通气；检查气道是否堵塞（吸痰后复查），警惕肺不张或气胸（听诊呼吸音、床旁胸片）。感染性休克观察要点：血压进行性下降（收缩压<90mmHg）、CVP<5mmHg、乳酸>2mmol/L、尿量<0.5mL/kg/h。护理对策：快速补液（遵医嘱予白蛋白或羟乙基淀粉），维持CVP8-12mmHg；调整血管活性药物剂量（去甲肾上腺素可加至0.5μg/kg/min），同时监测心率（避免>140次/分导致心肌缺血）。药物不良反应观察要点：两性霉素B最常见肾毒性（血肌酐升高）、输液反应（寒战、高热）；伊曲康唑可能引起QT间期延长（心电图监测）；伏立康唑易致视觉障碍（询问患者“看东西清楚吗？”）。护理对策：两性霉素B输注前予地塞米松2mg预防输液反应；用药期间每日复查尿常规、尿比重；使用伏立康唑时避免阳光直射（患者曾出现视物模糊，停药2天后缓解）。07健康教育健康教育患者转出ICU后，我们制定了分阶段的健康教育计划，确保从“院内治疗”到“院外康复”的无缝衔接：疾病知识宣教用图文手册向患者及家属解释：“组织胞浆菌存在于潮湿土壤中，您之前在山区工作时可能吸入了真菌孢子。现在虽然体温正常，但真菌可能还在体内，需要继续口服抗真菌药（伊曲康唑）6-12个月，不能自行停药。”用药指导重点强调：“伊曲康唑要在餐后立即服用（脂溶性药物，食物促进吸收），每天固定时间吃；服药期间每月查肝功能（可能伤肝），如果出现恶心、尿黄，马上来医院。”生活方式调整“3个月内避免剧烈运动，尤其是爬山、挖泥土等可能接触真菌的活动；戴口罩（N95）防护，家里保持干燥通风（真菌怕干燥）；加强营养，多吃鸡蛋、鱼肉（提高免疫力）。”随访计划“出院后第1、3、6个月复查胸部CT、真菌血清学（抗原检测）；如果再次发烧、咳嗽，哪怕体温37.5℃也要及时就诊——早期治疗能避免病情反复。”08总结总结回顾这例患者的护理全程，从ICU的生死抢救到康复期的细致指导，我深刻体会到：急危重症组织胞浆菌病的护理，是“精准评估+科学干预+人文关怀”的有机结合。我们不仅要掌握真菌病的特殊病理机制，更要像“侦探”一样捕捉每一个病情变化的线索（如皮肤丘疹可能提示播散）；像“管家”一样协调多学科团队（感染科、呼吸科、药剂科）；更要像“家人”一样给予患者对抗疾病的信心