安宁疗护核心技术康复训练策略应用案例课件

安宁疗护核心技术康复训练策略应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作十余年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“安宁疗护不是加速死亡，而是让生命在有限的时光里，尽可能保有尊严与质量。”这句话像一根线，串起了我这些年接触的每一位患者、每一个家庭。在临床实践中，我们常遇到这样的困境：终末期患者因疾病进展导致活动能力下降、疼痛加剧、心理状态低落，家属虽有照护意愿却无从下手。这时候，康复训练策略的应用就像一把“钥匙”——它不仅能改善患者的生理功能，更能通过“动起来”的过程，重新唤醒患者对生活的掌控感，让“活着”的质量看得见、摸得着。今天要分享的案例，是我去年参与照护的一位肺癌晚期患者王大爷（化名）。从初次见面时他蜷缩在病床上、连翻身都需要家属协助，到后来能在助行器辅助下在病房走廊缓慢行走、主动和医护人员打招呼，这个过程让我深刻体会到：在安宁疗护中，前言康复训练不是“锦上添花”，而是“雪中送炭”——它是连接生理支持与心理慰藉的桥梁，是帮助患者“有尊严地活着”的核心技术之一。接下来，我将以这个案例为线索，详细梳理安宁疗护中康复训练策略的应用路径。02病例介绍病例介绍王大爷，72岁，退休教师，2022年10月因“咳嗽、胸痛3月，加重伴气促1周”入院。外院确诊为右肺腺癌IV期（胸膜转移、骨转移），未行手术及放化疗，仅接受对症支持治疗。入院时主诉：“胸口像压了块石头，咳嗽时后背疼得直冒冷汗，腿软得连坐起来都费劲。”初次见到王大爷时，他半靠在病床上，呼吸频率28次/分，胸廓起伏明显，右手紧紧攥着床单，指节发白——这是疼痛和焦虑的典型表现。家属（老伴张阿姨，68岁，退休工人；儿子小王，40岁，公司职员）告诉我：“他以前能自己买菜、下棋，现在别说出门，连吃饭都得我们喂。看着他这么遭罪，我们心里更难受。”病例介绍入院评估显示：疼痛数字评分（NRS）6分（静息时4分，咳嗽时7分）；Barthel指数（日常生活活动能力）25分（重度依赖）；简明精神状态检查（MMSE）26分（认知功能正常）；营养风险筛查（NRS-2002）3分（存在营养风险）；下肢肌力左侧3级、右侧2级（Lovett分级），关节活动度（ROM）受限（肩关节前屈90，膝关节屈曲100）。03护理评估护理评估面对王大爷的情况，我们组建了由责任护士、康复治疗师、医生、心理师组成的多学科团队（MDT），从生理、心理、社会支持三个维度展开系统评估。生理评估疼痛管理现状：目前使用盐酸羟考酮缓释片（10mgbid），但患者主诉“药吃了管用，但咳嗽或者翻身时还是疼得受不了”，提示存在爆发痛未控制，且疼痛影响了日常活动。01运动功能障碍：因骨转移（胸椎、腰椎）及长期卧床，患者腰背部肌肉萎缩，双下肢肌力下降，关节僵硬（尤其是肩关节和膝关节），站立时重心不稳，平衡能力差。02呼吸功能受限：肿瘤压迫及胸膜转移导致肺功能下降（FEV1/FVC65%），患者稍活动即气促（mMRC分级3级），呼吸模式以浅快呼吸为主，辅助呼吸肌参与明显。03营养与代谢：近3月体重下降8kg（占原体重12%），食欲差（每日进食量约正常时1/3），血清前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），存在蛋白质-能量营养不良。04心理评估王大爷性格开朗，退休前是学校书法老师，入院初期却常沉默发呆。与他沟通时，他说：“以前提笔能写一幅字，现在连端碗都手抖。活着还有什么意思？”张阿姨补充：“他半夜经常醒，说‘拖累你们了’，偷偷抹眼泪。”心理师评估显示：焦虑自评量表（SAS）标准分62分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）标准分58分（轻度抑郁）。社会支持评估家属照护意愿强烈，但缺乏专业知识：张阿姨因腰椎间盘突出，无法长时间弯腰协助翻身；小王工作繁忙，只能早晚来病房，照护时间有限。家庭支持系统中无其他亲属参与，经济状况中等（有医保，但需自付部分靶向药费用）。04护理诊断护理诊断1基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们明确了以下核心护理诊断：2慢性疼痛（与肿瘤浸润、骨转移有关）：依据为NRS评分≥4分，疼痛影响活动和睡眠。3活动无耐力（与肌力下降、疼痛、营养不良有关）：表现为不能独立完成坐起、行走，Barthel指数25分。6营养失调：低于机体需要量（与食欲下降、肿瘤消耗有关）：体重下降12%，前白蛋白降低。5有废用综合征的危险（与长期卧床、活动减少有关）：依据为下肢肌力下降、关节活动度受限，存在肌肉萎缩风险。4焦虑（与疾病预后、功能丧失有关）：SAS标准分62分，主诉“拖累家人”“活着没意思”。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“改善功能状态、缓解症状、提升生活质量”为总目标，制定了短期（1周）、中期（2-4周）、长期（至终末阶段）目标，并将康复训练策略贯穿其中。短期目标（1周）目标：疼痛NRS评分≤3分（静息时），能独立完成床上翻身；焦虑情绪缓解（SAS标准分≤50分）。措施：疼痛管理与康复训练结合：与医生协商调整镇痛方案：在原有羟考酮基础上，加用即释吗啡（2.5mgprn）控制爆发痛，用药30分钟后评估疼痛缓解效果（目标NRS≤3分）。疼痛缓解后，指导患者进行“无痛区间”康复训练：每次用药后1-2小时（血药浓度稳定期），协助进行床上主动-被动关节活动度训练（ROM），重点活动肩、肘、髋、膝，每个关节5-10次/组，2组/日，动作缓慢，以患者诉“微酸不疼”为度。呼吸训练改善活动耐力：短期目标（1周）指导腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手放于腹部，用鼻深吸气（腹部隆起），缩唇缓慢呼气（腹部下陷），6-8次/分钟，5分钟/次，3次/日。训练时播放轻音乐，帮助放松。心理支持与功能“小目标”设定：与心理师共同开展“回忆疗法”：通过翻看王大爷的书法作品、讲述过去上课的故事，唤醒他的“价值感”；引导他设定“今天自己端杯子喝水”“明天自己从床头挪到床尾”等小目标，每完成一个目标就给予肯定：“您看，您的手比昨天稳多了！”中期目标（2-4周）目标：能在助行器辅助下行走5米；Barthel指数提升至40分（中度依赖）；建立规律的营养摄入（每日进食量达正常时1/2）。措施：渐进式肌力训练：床上训练：患者取坐位，进行下肢直腿抬高（30，5秒/次，10次/组，2组/日）；上肢握力训练（使用软质握力球，10次/组，2组/日）。转移训练：从“床-轮椅”转移开始，指导患者用健侧手支撑床沿，重心前移，护士在患侧保护，逐渐减少辅助力度，最终患者能独立完成90%的转移动作。站立与行走：先在床边站立（扶床栏，每次30秒，逐渐延长至2分钟），待平衡能力改善后，使用四脚助行器行走（步幅缩小，护士在后方保护），初始5米/次，逐渐增加至10米/次，2次/日。中期目标（2-4周）营养支持与康复协同：与营养师合作制定高能量密度饮食（如鸡蛋羹、鱼肉泥、营养强化奶粉），在训练前后30分钟给予小份加餐（如酸奶、坚果糊），提升患者进食意愿。鼓励家属参与备餐：张阿姨擅长做王大爷爱吃的萝卜炖肉，我们指导她将肉炖得更烂，搭配蔬菜泥，既符合营养需求又有“家的味道”。家属照护能力培训：教张阿姨正确的翻身手法（“轴线翻身”，避免腰部扭曲）、协助坐起的技巧（用枕头垫高背部，双手扶患者肩部和髋部）；教小王使用助行器的方法（“先挪助行器，再迈患侧腿”）。长期目标（至终末阶段）目标：维持现有功能状态，减少并发症；患者能表达内心感受，家属掌握临终照护技巧。措施：维持性康复训练：根据患者体力调整训练强度（如疼痛加重时改为被动ROM训练），重点保持关节活动度和核心肌群力量（如桥式运动：仰卧屈膝，抬臀至肩-膝成直线，5秒/次，5次/组）。心理韧性建设：通过“生命回顾”帮助患者整理人生故事（记录成文字，由小王制作成纪念册），让他感受到“一生没有白活”；鼓励家属多倾听，少说教（如“您当年教学生的样子，我现在还记得”比“您别难过”更有力量）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在康复训练过程中，我们始终警惕并发症的发生，重点关注以下问题：压疮观察要点：骶尾部、髋部皮肤有无发红、破损；患者是否因疼痛抗拒翻身。护理措施：使用气垫床，每2小时翻身1次（训练时避开翻身30分钟内）；翻身时检查皮肤，涂抹赛肤润保护；指导家属在患者臀部垫软枕，避免长时间受压。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢是否肿胀、皮温升高，Homans征（足背屈时小腿疼痛）是否阳性。护理措施：在被动训练中加入“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，10次/组，3组/日）；建议穿医用弹力袜（二级压力）；避免在腘窝下垫枕，防止静脉受压。肺部感染观察要点：体温、痰液颜色（是否变黄、变稠）、呼吸音（是否有湿啰音）。护理措施：训练前后协助拍背排痰（手掌呈杯状，从下往上叩击背部）；指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3声）；保持病房湿度50%-60%，避免干燥刺激呼吸道。07健康教育健康教育健康教育贯穿照护全程，我们针对患者和家属设计了“分层教学”：对患者康复训练的“自我监控”：教会王大爷用NRS评分记录训练前后的疼痛变化，学会“如果训练时疼痛超过4分，就停下来休息”；呼吸训练的“随时应用”：告诉他“气促时别急，坐直身体，像我们教的那样用鼻子深吸、嘴唇吹哨一样慢慢呼”。对家属“照护不是替代”：反复强调“能让他自己做的，尽量让他自己做”（如自己拿勺子吃饭、自己扶着助行器移动），因为“他动起来，才有活着的感觉”；“情绪照护的小技巧”：教张阿姨“他说‘拖累人’时，别忙着反驳，握着他的手说‘和你一起过了这么多年，我愿意’”；教小王“拍视频记录他每天的进步，等他状态不好时放给他看”。08总结总结王大爷在我们科一共住了82天。出院时（因家属要求回家照护），他能在助行器辅助下行走15米，自己完成吃饭、洗脸，疼痛NRS评分稳定在2-3分，SAS标准分降至45分。出院前一天，他用颤抖的手写下“谢”字送给护理团队，说：“我现在能自己走到窗边看树，能给孙子视频里背唐诗，这日子，值了。”这个案例让我更深刻地理解：安宁疗护中的康复训练，不是追求“治愈”，而是“赋能”——赋予患者掌控身体的能力，赋予家属科学照护的信心，赋予生命尊严最后的“仪式感”。它需要我们既要