安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧应用案例课件

安宁疗护核心技术临终关怀流程技巧应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业12年的安宁疗护专科护士，我始终记得第一次接触临终患者时的震撼——那是一位胃癌晚期的老先生，骨瘦如柴却紧攥着全家福，反复问：“我还能过今年的中秋吗？”他的女儿红着眼眶说：“爸，咱们不过节，您舒服一天是一天。”那一刻我突然明白，医学的“治愈”并非终点，当生命进入倒计时，“照护”才是最温暖的使命。安宁疗护（HospiceCare）不是“放弃治疗”，而是以“全人照护”为核心，聚焦患者的疼痛管理、症状控制、心理支持及灵性需求，同时帮助家属缓解哀伤、完成“最后一程”的陪伴。国家卫健委2017年发布的《安宁疗护实践指南（试行）》明确指出，其核心技术包括症状评估与干预、心理社会支持、家庭照护者指导等，而“流程化、技巧化”的应用则是将这些技术转化为具体行动的关键。前言今天，我将以亲身参与的张阿姨（化名）案例为线索，结合临床实践，分享安宁疗护中“评估-诊断-干预-支持”的全流程应用，希望能为同行提供参考，也让更多人理解：临终关怀，是给生命以尊严，给告别以温度。02病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，退休教师，2022年3月因“上腹痛伴黄疸1月”确诊胰头癌，肿瘤直径约5cm，伴肝门淋巴结转移，分期IV期（晚期）。患者既往体健，性格开朗，退休后热衷社区书法班，自称“要写到拿不动笔的那天”。确诊后接受2周期化疗（吉西他滨+白蛋白紫杉醇），但CA19-9持续升高（从860U/ml升至2300U/ml），CT提示肿瘤侵犯腹腔干，伴腹膜后淋巴结肿大。2023年1月，患者因“持续性钝痛伴呕吐1周”急诊入院，复查提示肿瘤进展，合并不全性肠梗阻。面对医生“继续化疗可能仅延长1-2个月生存期，但生活质量极差”的告知，张阿姨拉着女儿的手说：“别让我再插管子了，我想回家……”家属经3天讨论后，选择转入我院安宁疗护病房，目标为“缓解疼痛、改善生活质量、支持家属陪伴”。病例介绍入院时，张阿姨的状态让我揪心：蜷缩在病床上，眉头紧蹙，NRS（数字疼痛量表）评分6分（静息痛），活动后达8分；3天未排便，腹胀如鼓；因反复呕吐，口腔黏膜干燥，舌苔厚腻；睡眠极差，每晚仅能浅眠2-3小时；情绪低落，常说“拖累你们了”，拒绝家属拍照记录；女儿（独女，35岁，公司中层）因长期请假照顾母亲，出现失眠、手抖，自述“一听见监护仪响就心跳加速”。03护理评估护理评估安宁疗护的第一步是“全面评估”，这不是简单的“查指标”，而是通过“观察-沟通-量表-家属访谈”四维联动，绘制患者的“全人画像”。针对张阿姨，我们的评估分为四部分：生理评估（核心：症状控制）疼痛：部位（中上腹放射至腰背部）、性质（钝痛+阵发性绞痛）、持续时间（24小时，夜间加重）、诱发/缓解因素（进食后加重，屈膝位稍缓解）；NRS评分静息6分，活动8分；既往用药：口服奥施康定20mgbid（入院前自行加量至30mgbid，仍感疼痛）。营养与代谢：体重3个月下降12kg（从58kg降至46kg），BMI16.2（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L）；进食量每日约200ml流质（米汤、藕粉），呕吐每日3-5次（胃内容物，非咖啡样）。排泄：3天未排便，肠鸣音减弱（2次/分），腹部叩诊鼓音，触诊可及条索状肠型；尿管通畅，尿量约800ml/日（因进食少）。生理评估（核心：症状控制）活动与休息：Braden压疮风险评分10分（极高危）；睡眠质量PSQI（匹兹堡睡眠质量指数）评分18分（正常≤7分），主要因疼痛、腹胀无法平卧。心理评估（核心：情绪状态）患者：SAS（焦虑自评量表）评分62分（中度焦虑），SDS（抑郁自评量表）评分58分（轻度抑郁）；主诉“怕疼，更怕女儿伤心”“活着没意义”；对书法班的回忆减少，提及“笔都握不稳了”时流泪。家属：HADS（医院焦虑抑郁量表）焦虑维度14分（重度焦虑），抑郁维度10分（中度抑郁）；女儿反复询问“我妈是不是快不行了？”“我是不是该辞职陪她？”，表现出过度代偿（如频繁整理病房、反复检查输液管）。社会评估（核心：支持系统）家庭结构：独女已婚未育，女婿工作忙，每周来2-3次；张阿姨与老伴（5年前去世）感情深厚，床头放着两人的结婚照；社区书法班老师和3位老友每周电话问候，但因疫情未探访。经济状况：退休工资+女儿收入，可覆盖安宁疗护费用（我院为医保定点，部分耗材自费）；无医疗纠纷史。灵性评估（核心：生命意义）张阿姨多次提及“没见到小外孙”“想再写一幅‘寿’字给老姐妹们”；对死亡的态度：“不怕死，但怕没活明白”；宗教信仰无，但重视“落叶归根”（希望最后在自己家）。通过评估，我们明确了张阿姨的核心需求：控制疼痛与腹胀，改善进食与睡眠；缓解焦虑，重建与家人、社会的情感联结；支持家属完成“好好告别”。04护理诊断护理诊断1基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合安宁疗护特殊性，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：2急性疼痛（中上腹及腰背部）：与肿瘤侵犯腹腔神经丛、不全性肠梗阻有关（依据：NRS评分≥6分，屈膝位缓解，奥施康定未达有效剂量）。3营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、呕吐、进食减少有关（依据：体重下降12kg，白蛋白28g/L，每日摄入<500kcal）。4焦虑：与疾病预后不良、担心家属负担有关（依据：SAS评分62分，反复说“拖累你们了”）。5预感性悲哀：与即将丧失生命、未完成心愿有关（依据：拒绝拍照，提及“笔握不稳”时流泪）。护理诊断睡眠型态紊乱：与疼痛、腹胀、焦虑有关（依据：PSQI评分18分，每晚仅睡2-3小时）。有皮肤完整性受损的危险：与活动减少、营养不良有关（依据：Braden评分10分，骨突处皮肤发红）。05护理目标与措施护理目标与措施目标制定遵循“SMART原则”（具体、可衡量、可实现、相关性、时限性），措施强调“多学科协作”（医生、护士、营养师、心理师、志愿者）与“个体化”。短期目标（1周内）：疼痛NRS评分≤3分（静息），≤5分（活动）；每日进食量≥300ml流质，呕吐次数≤2次/日；夜间睡眠≥4小时/次；家属焦虑HADS评分≤10分（中度以下）。长期目标（至生命终点）：维持基本舒适（无不可控疼痛/呕吐）；完成1-2项未完成心愿（如写“寿”字、与老友视频）；护理目标与措施家属掌握基础照护技巧，建立哀伤支持系统。具体措施：疼痛管理（核心技术：三阶梯止痛+动态评估）药物调整：与主管医生协商，将奥施康定剂量滴定至30mgq12h（原20mgbid效果差），联合加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛）；夜间疼痛加重时，予即释吗啡5mg（口服）解救；非药物干预：指导患者及家属“疼痛日记”（记录疼痛时间、评分、用药后缓解情况）；腹部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟，避开肿瘤位置）；播放古琴曲《平沙落雁》（张阿姨以前常听）转移注意力；动态评估：每4小时评估NRS评分，观察有无呼吸抑制（频率<8次/分）、便秘（3天未排便时予开塞露纳肛）等副作用。营养支持（核心技术：经口+辅助，避免过度医疗）饮食指导：与营养师制定“少量多次”方案（每2小时喂50ml），选择高蛋白流质（瑞代营养剂50ml+米汤50ml），避免产气食物（牛奶、豆浆）；01症状控制：呕吐时予甲氧氯普胺10mgimq8h（必要时），腹胀予西甲硅油30滴tid（消胀）；02心理干预：鼓励女儿用张阿姨以前的花瓷碗喂饭，说：“妈，您教我用这个碗吃饭的时候，我才5岁呢。”（唤醒积极记忆，增加进食意愿）。03心理与灵性照护（核心技术：叙事护理+生命回顾）焦虑缓解：每日30分钟“一对一陪伴”，引导张阿姨说出“最担心的事”（“女儿以后没人照顾”“书法班的姐妹们忘了我”）；用“空椅子技术”让她对“想象中的女儿”说：“妈妈不怪你，你已经做得很好了”；01预感性悲哀干预：组织“心愿清单”会议（患者、女儿、护士），张阿姨提出“想再写一幅字”“和老姐妹们视频”；我们联系书法班老师准备了小号毛笔（轻便易握），女儿借来平板调试好网络；02家属支持：每周1次“家属工作坊”，教女儿“情绪急救”（如焦虑时做4-7-8呼吸法），并安排社工评估是否需要经济援助（女儿表示暂时不需要）。03睡眠改善（核心技术：环境调整+药物辅助）1环境：病房拉上遮光帘，21:00后调暗灯光，关闭监护仪声音（仅保留心率监测）；2行为：指导“睡前仪式”——女儿为张阿姨温水泡脚10分钟，按摩足底涌泉穴；播放白噪音（雨声）；3药物：必要时予劳拉西泮0.5mgpo（晚20:00），避免长期使用（防止依赖）。皮肤护理（核心技术：预防性照护）1使用气垫床（压力交替模式），每2小时翻身1次（记录翻身卡）；2骨突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料，每日检查皮肤颜色（有无发红、破损）；3保持床单位干燥（呕吐后及时更换床单），每日温水擦浴1次（避开腹部肿瘤区）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期肿瘤患者并发症高发，需“早识别、快干预”。张阿姨住院期间，我们重点监测以下问题：恶液质（进行性消瘦）观察：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录进食量/呕吐量；护理：除营养支持外，予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），并告知家属“体重小幅波动是正常的，重点看精神状态”。压疮（Braden评分10分）观察：每日检查骶尾部、脚踝皮肤，触摸有无发热、硬结；护理：翻身时避免拖、拉、拽，使用软枕垫高骨突处；若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红不褪），予水胶体敷料覆盖。肠梗阻（不全性→完全性）观察：呕吐物性质（是否含胆汁、粪臭味）、腹胀程度（腹围测量）、肠鸣音（用听诊器听5分钟）；护理：若完全性梗阻，予胃肠减压（经鼻插入胃管），但提前与家属沟通“减压可能缓解腹胀，但会增加不适，是否接受？”（张阿姨拒绝插管，选择药物缓解痉挛：山莨菪碱10mgimq8h）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），触摸有无肿胀、皮温升高；护理：每日被动活动双下肢（屈髋、屈膝各10次），穿弹力袜；因张阿姨血小板偏低（78×10⁹/L），未用抗凝药，以物理预防为主。07健康教育健康教育安宁疗护的“教育”不仅是“教知识”，更是“传递希望”。我们针对张阿姨和家属设计了分阶段教育内容：对患者（以“尊重选择”为核心）症状自我管理：教张阿姨用NRS评分描述疼痛（“0是不疼，10是最疼，您现在像几？”）；指导“疼痛时先按铃，不要硬扛”；01心理调适：教“正念呼吸法”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），用于焦虑发作时；02生命意义：鼓励她“想写就写，写不动就说，我们帮您记下来”（后来她口述了一段给书法班的话：“字写不好没关系，人活明白了才是真功夫”）。03对家属（以“赋能照护”为核心）基础照护技巧：教女儿“如何正确翻身（一手托肩，一手托臀）”“如何清洁口腔（棉球蘸生理盐水，从臼齿向口角擦拭）”；哀伤准备：用“回忆疗法”引导家属记录“妈妈最开心的10件事”（女儿写了“教我骑自行车”“第一次参加书法展”等）；资源链接：告知社区“安宁疗护志愿者库”（可提供陪伴、代买物品等服务），并留下心理援助热线（24小时）。08总结总结张阿姨在安宁疗护病房度过了42天，最终在睡梦中离世，面容平静，床头放着未完成的“寿”字（她最后写了三笔，女儿说“像她的性格——没力气了还硬撑着”）。回顾整个过程，我最深的体会是：安宁疗护的核心不是“延长生命”，而是“丰富生命的最后章节”。从评估时的“疼痛6分、焦虑62分”到离世前“疼痛2分、与老友视频笑出眼泪”，张阿姨用行动证明：即使生命进入倒计时，人依然可以拥有“有质量的时光”。对家属而言，我们不仅“减轻了照护负担”，更“教会