结核性脑膜炎耐药的护理个案

结核性脑膜炎耐药的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“间断头痛3个月，加重伴发热、意识模糊1周”于2025年5月12日入院。患者既往有肺结核病史2年，曾规律服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗结核治疗18个月，于2024年10月自行停药。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部持续性胀痛，程度较轻，无恶心、呕吐，未予重视。2个月前头痛加重，伴夜间盗汗、乏力，自行服用“止痛药”（具体不详）后症状稍缓解。1周前头痛剧烈，呈搏动性，伴发热，体温波动于38.5-39.2℃，无畏寒、寒战，同时出现意识模糊，反应迟钝，答非所问，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.3%；脑脊液检查：压力280mmH₂O，外观微浑浊，白细胞计数580×10⁶/L，淋巴细胞百分比65%，蛋白定量1.2g/L，糖定量1.5mmol/L，氯化物105mmol/L；头颅MRI示：脑膜强化明显，脑实质内多发小病灶。急诊以“结核性脑膜炎？”收入我科。（三）入院查体体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。意识模糊，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比76.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血沉55mm/h；C反应蛋白35mg/L；结核抗体阳性；痰培养：结核分枝杆菌生长，药敏试验提示对异烟肼、利福平耐药；脑脊液培养：结核分枝杆菌生长，药敏结果同痰培养。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：头颅CT示：脑沟、脑回增宽，脑膜增厚；头颅MRI增强扫描示：软脑膜弥漫性强化，以基底池为主，脑实质内可见多发斑片状长T1、长T2信号影，部分病灶可见强化。胸部CT示：双肺上叶可见条索状、斑片状阴影，部分病灶钙化，提示陈旧性肺结核改变。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在高热、剧烈头痛、意识模糊，颈抵抗阳性，提示颅内压增高及脑膜刺激征明显。脑脊液检查提示结核感染活动，且为耐药菌株。患者肌力Ⅳ级，日常生活能力部分受限。2.心理评估：患者因病情严重、病程长、治疗难度大，出现焦虑、恐惧情绪，对治疗缺乏信心。家属也表现出担忧和紧张，希望得到有效的治疗和护理指导。3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，育有1子1女，均在校读书，妻子为家庭主妇，家庭主要经济来源依靠患者外出务工。患者及家属对结核性脑膜炎耐药的相关知识了解甚少，缺乏自我护理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.颅内压增高与结核分枝杆菌感染引起脑膜炎症、脑脊液循环障碍有关。2.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。3.急性意识障碍与颅内压增高、脑实质受损有关。4.营养失调：低于机体需要量与长期发热、消耗增加、食欲下降有关。5.焦虑/恐惧与病情严重、病程长、治疗难度大有关。6.知识缺乏与对结核性脑膜炎耐药的疾病知识、治疗方案、护理要点不了解有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识模糊、自主活动减少有关。8.有感染扩散的风险与结核分枝杆菌具有传染性有关。（二）护理目标1.近期目标（入院1-2周）：患者颅内压降至正常范围（180mmH₂O以下），头痛症状明显缓解；体温控制在37.5℃以下；意识状态逐渐改善，GCS评分提高至14分以上；营养状况得到初步改善，体重无明显下降；患者及家属焦虑、恐惧情绪有所缓解；掌握基本的疾病知识和自我护理要点；皮肤完整，无压疮发生；严格执行隔离措施，无感染扩散发生。2.中期目标（入院2-4周）：患者颅内压稳定在正常范围，头痛基本消失；体温维持正常；意识清晰，GCS评分15分；营养状况明显改善，体重逐渐增加；患者及家属情绪稳定，积极配合治疗和护理；熟练掌握疾病相关知识和自我护理技能；无并发症发生；隔离措施落实到位，家属及医护人员无感染风险。3.远期目标（出院前）：患者病情稳定，结核感染得到有效控制；各项生理指标恢复正常；日常生活能力基本恢复；患者及家属掌握长期治疗和康复的相关知识，能够自我管理疾病；建立良好的健康行为，定期复查。（三）护理措施计划1.颅内压增高的护理：密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1-2小时测量一次；遵医嘱给予20%甘露醇快速静脉滴注，记录用药后的反应；保持患者安静，避免情绪激动和剧烈活动，抬高床头30°，促进颅内静脉回流；控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml，记录24小时出入量；观察患者头痛、呕吐情况，及时发现脑疝先兆。2.高热的护理：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱给予退热药物，观察用药效果和不良反应；保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，补充水分丢失；及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。3.急性意识障碍的护理：专人护理，密切观察意识状态变化，使用GCS评分x每小时评估一次；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物和呕吐物，防止窒息和误吸；给予氧气吸入，改善脑缺氧；遵医嘱给予营养神经药物，促进脑功能恢复；做好安全防护，防止患者坠床、撞伤等意外发生。4.营养失调的护理：评估患者的营养状况，制定个性化的营养支持方案；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等；少食多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；对于食欲差的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等；定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等营养指标，评估营养改善情况。5.焦虑/恐惧的护理：主动与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰；向患者及家属介绍疾病的治疗方案、预后情况和成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，及时解决实际问题；营造温馨、舒适的住院环境，减少不良刺激。6.知识缺乏的护理：制定详细的健康教育计划，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属传授疾病知识；讲解耐药结核性脑膜炎的病因、传播途径、治疗原则、常用药物及不良反应等；指导患者及家属掌握正确的用药方法、剂量、时间和注意事项；告知患者定期复查的重要性和复查项目；教会患者及家属自我护理技能，如体温监测、皮肤护理、饮食护理等。7.皮肤完整性受损风险的护理：每2小时协助患者翻身一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环；保持床铺平整、干燥、清洁，无碎屑；使用气垫床或减压垫，减轻*局部压力；观察皮肤状况，特别是骨隆突部位，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，及时发现皮肤发红、破损等情况并处理；指导患者正确翻身和改变体位的方法。8.感染扩散风险的护理：对患者实施呼吸道隔离，安置在单人病房，保持病房通风良好，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；医护人员接触患者时佩戴口罩、手套，严格执行手卫生；患者的痰液、分泌物等应放入专用容器内，进行灭菌处理；告知患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫传播；对患者家属进行隔离知识宣教，指导其做好自我防护。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-7天）患者入院时意识模糊，头痛剧烈，体温38.9℃，颈抵抗阳性。立即将患者安置在单人隔离病房，抬高床头30°，给予氧气吸入，流量2L/min。遵医嘱急查血常规、脑脊液等检查，同时给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，q8h，以降低颅内压；给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，qd，莫西沙星0.4g静脉滴注，qd，阿米ka星0.4g静脉滴注，qd，异烟肼0.6g静脉滴注，qd（尽管药敏提示异烟肼耐药，但医生考虑联合用药方案），乙胺丁醇0.75g口服，qd抗结核治疗；给予布洛芬混悬液10ml口服退热。密切监测患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时测量一次。入院当天下午，患者出现呕吐一次，为胃内容物，量约200ml，立即将患者头偏向一侧，清除口腔呕吐物，遵医嘱追加甘露醇125ml快速静脉滴注。30分钟后患者头痛症状稍缓解，意识状态无明显变化。夜间患者体温升至39.5℃，给予温水擦浴后体温降至38.2℃。由于患者意识模糊，自主进食困难，给予鼻饲饮食，每日鼻饲量约1500ml，食物为米汤、牛奶、鸡蛋羹等。做好鼻饲护理，每次鼻饲前检查胃管位置，鼻饲后用温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。同时遵医嘱给予复方氨基酸250ml静脉滴注，qd，补充营养。加强皮肤护理，每2小时翻身一次，按摩受压部位，使用气垫床。入院第3天，发现患者骶尾部皮肤发红，立即增加翻身次数至每1小时一次，*局部涂抹赛肤润，3天后皮肤发红消退。与患者家属沟通，了解其心理状态，家属表现出明显的焦虑和担忧。向家属详细介绍患者的病情、治疗方案和护理措施，告知目前治疗的重点和可能出现的情况，鼓励家属积极配合。同时提供心理支持，解答家属的疑问，缓解其焦虑情绪。（二）病情稳定期护理（8-28天）经过一周的治疗和护理，患者体温逐渐降至正常范围，波动于36.5-37.2℃，头痛症状明显缓解，意识状态逐渐改善，GCS评分提高至14分，能够简单回答问题。复查脑脊液：压力160mmH₂O，白细胞计数220×10⁶/L，淋巴细胞百分比70%，蛋白定量0.8g/L，糖定量2.2mmol/L，氯化物110mmol/L，各项指标较入院时明显改善。遵医嘱调整甘露醇用量，改为20%甘露醇125ml静脉滴注，q12h。抗结核药物继续原方案治疗，密切观察药物不良反应。入院第10天，患者出现恶心、食欲不振，考虑为药物不良反应，遵医嘱给予维生素B6100mg静脉滴注，qd，症状逐渐缓解。入院第15天，复查肝肾功能，谷丙转氨酶轻度升高至65U/L，遵医嘱给予水飞蓟宾胶囊100mg口服，tid，保肝治疗，一周后复查谷丙转氨酶恢复正常。患者意识清晰后，拔除鼻饲管，改为自主进食。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，如鱼肉、鸡肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，每日进食5-6餐，保证营养摄入。定期监测体重，入院第28天，患者体重较入院时增加2kg。加强康复训练，指导患者进行肢体功能锻炼，如床上翻身、四肢屈伸、坐起等，逐渐增加活动量。协助患者下床活动，从短距离行走开始，逐渐延长行走时间和距离。患者四肢肌力逐渐恢复至Ⅴ级，日常生活能力基本恢复。开展健康教育，向患者及家属详细讲解耐药结核性脑膜炎的治疗过程和注意事项。指导患者正确服用抗结核药物，告知药物的用法、剂量、时间和不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。告知患者定期复查的项目和时间，如脑脊液检查、头颅MRI、肝肾功能等。教会患者及家属自我监测体温、头痛等症状，如有异常及时就医。做好隔离措施，患者咳嗽、打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，痰液吐入专用痰杯内，每日用含氯消毒剂消毒痰杯。医护人员和家属接触患者时佩戴口罩，严格执行手卫生。病房每日用紫外线消毒一次，每次60分钟。（三）出院前期护理（29-42天）患者病情稳定，体温持续正常，头痛症状消失，意识清晰，精神状态良好，饮食、睡眠正常，四肢肌力Ⅴ级，日常生活能力完全恢复。复查脑脊液：压力150mmH₂O，白细胞计数80×10⁶/L，淋巴细胞百分比65%，蛋白定量0.5g/L，糖定量2.8mmol/L，氯化物115mmol/L，各项指标基本恢复正常。头颅MRI示：脑膜强化较前明显减轻，脑实质内病灶缩小。遵医嘱停用甘露醇，抗结核药物改为口服方案：莫西沙星0.4g口服，qd，阿米ka星0.4g口服，qd，异烟肼0.6g口服，qd，乙胺丁醇0.75g口服，qd，继续治疗。指导患者正确服用口服药物，告知药物的储存方法和注意事项。对患者及家属进行出院指导，包括饮食指导、用药指导、康复指导、复查指导和自我护理指导。饮食方面，继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物；用药方面，严格遵医嘱服药，不可自行调整药物剂量或停药，注意观察药物不良反应；康复方面，坚持进行适当的体育锻炼，增强体质，避免过度劳累；复查方面，出院后1个月、3个月、6个月分别到医院复查脑脊液、头颅MRI、肝肾功能等；自我护理方面，注意个人卫生，避免受凉，预防呼吸道感染，保持良好的心态。评估患者及家属的健康教育效果，患者及家属能够熟练掌握疾病相关知识和自我护理技能，对治疗和康复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.早期识别脑疝先兆：在患者入院当天出现呕吐时，及时判断可能为颅内压增高加重，立即给予追加甘露醇治疗，避免了脑疝的发生。通过密切监测意识、瞳孔、生命体征变化，为医生及时调整治疗方案提供了依据。2.精细化皮肤护理：患者入院初期意识模糊，长期卧床，存在皮肤完整性受损的风险。通过每2小时翻身一次、使用气垫床、*局部涂抹赛肤润等措施，及时发现并处理了骶尾部皮肤发红的问题，避免了压疮的发生。3.个性化营养支持：根据患者的病情和营养状况，制定了个性化的营养支持方案，从鼻饲饮食到自主进食，逐渐过渡，同时给予静脉营养支持，保证了患者的营养摄入，促进了病情恢复。4.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科团队沟通协作，共同制定治疗和护理方案，为患者提供了全面、优质的医疗护理服务。（二）护理不足1.护理评估不够全面：在患者入院初期，对患者的心理