截肢术后假肢适配的护理个案

截肢术后假肢适配的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“左小腿截肢术后15天，伤口愈合欠佳伴残肢肿胀3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L。有高血压病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者缘于12年前确诊2型糖尿病后，未严格遵医嘱控制饮食及规律服药，血糖长期控制不理想。2024年11月始出现左足趾麻木、发凉，未予重视。2025年1月出现左足第1跖趾关节处皮肤破溃，伴少量渗液，自行涂抹碘伏后无明显好转，破溃范围逐渐扩大至足背，伴恶臭分泌物。于当地医院就诊，查空腹血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，下肢血管超声提示“左下肢胫前动脉、腓动脉闭塞，足背动脉血流消失”，诊断为“2型糖尿病足（Wagner分级IV级）、下肢动脉硬化闭塞症”。予抗感染、降糖、改善循环等治疗后效果不佳，为防止感染扩散，于2025年2月25日在全麻下行“左小腿膝下10-截肢术”。术后予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、胰岛素泵控制血糖、换药等治疗。术后10天患者出现残肢末端肿胀、皮温升高，伤口有淡黄色渗液，为求进一步治疗及假肢适配入院。（三）身体评估1.全身评估：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP1x/85mmHg，身高165-，体重58kg，BMI21.3kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。右下肢无畸形，活动正常，足背动脉搏动可触及，皮温正常。2.残肢评估：左小腿膝下10-截肢残端，残肢长度约18-，周径：残端上方5-处为32-，10-处为38-。残肢皮肤颜色潮红，皮温较健侧高1.5℃，残端肿胀明显，按压有凹陷，恢复时间约3秒。伤口位于残端前侧，长约8-，边缘不整齐，有淡黄色渗液，量约5ml/日，无明显恶臭，伤口周围皮肤红肿，范围约3-×4-。残肢无明显畸形，关节活动度：左膝关节屈曲90°，伸展0°，踝关节跖屈15°，背伸5°。幻肢痛明显，VAS评分7分，表现为左足趾持续性刺痛，夜间加重，影响睡眠。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。C反应蛋白25mg/L，血沉35mm/h。2.影像学检查：左下肢残肢X线片示：左小腿截肢术后改变，残端骨质未见明显异常，无骨髓炎征象。下肢血管超声：左下肢gu动脉、腘动脉血流尚通畅，胫前动脉、腓动脉闭塞，残端周围软组织肿胀。3.残肢超声：残端皮下组织增厚，回声不均，可见少量液性暗区，深度约0.5-，未见明显脓肿形成。（五）心理社会评估患者为退休工人，家庭经济状况一般，配偶健在，子女均在外地工作，能定期回来探望。患者性格内向，术后因肢体缺失及幻肢痛，出现明显焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、少言寡语，对假肢适配缺乏信心，担心术后无法正常行走，影响日常生活。睡眠质量差，入睡困难，易醒。家属对患者的病情较为关心，但缺乏截肢术后护理及康复知识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与截肢术后残肢肿胀、疼痛及肢体缺失有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与残端伤口渗液、肿胀、感染及假肢佩戴摩擦有关。3.慢性疼痛（幻肢痛）：与截肢后神经末梢刺激及心理因素有关。4.焦虑：与担心假肢适配效果、术后生活质量下降有关。5.知识缺乏：缺乏截肢术后残肢护理、康复训练及假肢佩戴相关知识。6.营养失调：低于机体需要量的风险，与糖尿病高代谢状态、伤口愈合消耗增加有关。（二）护理目标1.患者残肢肿胀消退，疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，能够完成左膝关节及残肢的主动活动。2.患者残端伤口愈合良好，无感染加重，皮肤完整，无压疮及摩擦损伤。3.患者焦虑情绪缓解，能主动配合假肢适配及康复训练。4.患者及家属掌握截肢术后残肢护理、康复训练及假肢佩戴的相关知识。5.患者血糖控制稳定，空腹血糖维持在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖维持在10.0mmol/L以下，营养状况改善，体重稳定。（三）护理措施1.躯体活动障碍的护理（1）病情观察：密切观察残肢肿胀程度、皮温、颜色及关节活动度，每日测量残肢周径并记录，观察患者有无活动受限加重的情况。（2）体位护理：指导患者采取正确的体位，避免长时间屈膝、垂腿，防止残肢肿胀。卧床时可将残肢抬高15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；坐起时应使用残肢托，避免残肢下垂。每日定时协助患者翻身，预防压疮。（3）康复训练：①术后早期（入院1-7天）：指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松3-5秒，每组10-15次，每日3-4组；进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助，每次屈伸范围逐渐增加，避免过度用力，每日2次，每次15-20分钟。②术后中期（入院8-14天）：在被动训练基础上，指导患者进行膝关节主动屈伸训练，每次屈伸至最大范围后维持3-5秒，每组10-15次，每日3-4组；进行残肢负重训练，先在平行杠内进行部分负重，逐渐增加负重程度，每次10-15分钟，每日2-3次。③术后后期（入院15天以后）：指导患者使用助行器进行行走训练，逐渐过渡到独立行走；进行假肢试穿后的适应性训练，包括站立、行走、转身等动作。2.有皮肤完整性受损风险的护理（1）伤口护理：严格执行无菌操作，每日换药1次。换药时先用生理盐水冲洗伤口，去除坏死组织及渗液，然后用碘伏消毒伤口周围皮肤，最后覆盖无菌纱布。观察伤口愈合情况，如渗液增多、颜色改变或出现异味，及时报告医生调整治疗方案。（2）残肢皮肤护理：保持残肢皮肤清洁干燥，每日用温水清洗残肢，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹润肤露，防止皮肤干燥、皲裂。避免残肢皮肤受到摩擦、挤压，穿宽松、柔软的衣物，使用残肢保护套。（3）感染预防：密切监测体温、血常规及C反应蛋白等感染指标，遵医嘱合理使用抗生素。指导患者注意个人卫生，避免交叉感染。3.慢性疼痛（幻肢痛）的护理（1）疼痛评估：采用VAS评分法每日评估患者疼痛程度，记录疼痛的性质、持续时间、诱发因素及缓解因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予加巴喷丁胶囊（0.3gtid）口服，必要时加用布洛芬缓释胶囊（0.3gq12h）口服。观察药物疗效及不良反应，如头晕、嗜睡、胃肠道不适等。（3）非药物止痛：①心理干预：与患者沟通交流，倾听其感受，给予心理支持，缓解焦虑情绪。②物理治疗：采用冷敷、热敷、经皮神经电刺激（TENS）等方法缓解疼痛。冷敷适用于疼痛急性期，每次15-20分钟，每日2-3次；热敷适用于疼痛缓解期，每次15-20分钟，每日2-3次；TENS治疗每次30分钟，每日1-2次。③分散注意力：指导患者通过听音乐、看报纸、聊天等方式分散注意力，减轻疼痛感受。4.焦虑的护理（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）每周评估患者焦虑程度，了解患者的心理状态。（2）沟通交流：每日与患者进行不少于30分钟的沟通，了解其内心顾虑，给予针对性的解释和安慰。向患者介绍成功的假肢适配案例，增强其信心。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的康复过程。指导家属如何与患者沟通，帮助其缓解焦虑情绪。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。5.知识缺乏的护理（1）健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属进行截肢术后护理、康复训练及假肢佩戴相关知识的教育。内容包括残肢肿胀的护理、伤口护理、康复训练方法、假肢的选择与佩戴、并发症的预防等。（2）示范指导：护士亲自示范残肢护理、康复训练及假肢佩戴的方法，指导患者及家属进行操作练习，直至其掌握。（3）问题解答：及时解答患者及家属提出的疑问，确保其理解相关知识。6.营养失调的护理（1）饮食指导：根据患者的血糖情况，由营养师制定个性化的饮食方案。给予高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制总热量摄入，合理分配三餐，避免暴饮暴食。（2）血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量，确保血糖控制稳定。（3）营养评估：每周测量患者体重，监测血红蛋白、白蛋白等营养指标，评估患者营养状况，及时调整营养支持方案。三、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理实施患者入院时残肢肿胀明显，左膝关节活动受限。入院第1天，护士协助患者采取残肢抬高体位，抬高15-30°，并指导其进行gu四头肌等长收缩训练，每组10次，每日3组。患者训练时配合度一般，收缩力度较弱，护士耐心指导其正确的收缩方法，并给予鼓励。入院第3天，患者残肢肿胀略有减轻，周径较入院时减少1-，开始进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助，每次屈伸10次，每日2次。训练过程中患者诉轻微疼痛，护士适当调整动作幅度，减缓训练速度。入院第7天，患者残肢肿胀明显消退，周径较入院时减少2.5-，膝关节被动屈伸范围可达屈曲80°，伸展0°。开始进行膝关节主动屈伸训练，每组10次，每日3组，患者能完成大部分动作，但主动屈曲力度仍不足。入院第10天，患者膝关节主动屈伸范围可达屈曲90°，伸展0°，开始进行残肢负重训练，在平行杠内进行部分负重，每次5分钟，每日2次。患者初次负重时略显紧张，护士在旁保护，并给予指导。入院第14天，患者残肢负重时间可延长至15分钟，能在平行杠内独立站立。入院第16天，患者开始使用助行器进行行走训练，每次10分钟，每日2次，行走时步态不稳，护士在旁协助纠正步态。入院第20天，患者能使用助行器独立行走，每次20分钟，每日2次，残肢无明显不适。（二）皮肤完整性受损风险的护理实施入院时患者残端伤口有淡黄色渗液，周围皮肤红肿。每日严格按照无菌操作进行换药，换药时观察伤口情况。入院第3天，伤口渗液量减少，颜色变淡，周围皮肤红肿范围缩小至2-×3-。入院第7天，伤口渗液基本消失，周围皮肤红肿消退，伤口边缘开始有新鲜肉芽组织生长。入院第10天，伤口部分愈合，仍有2-×1-未愈合区域，继续换药。入院第14天，伤口完全愈合，拆线。在残肢皮肤护理方面，每日指导患者用温水清洗残肢，涂抹润肤露，保持皮肤清洁干燥。患者住院期间未发生皮肤压疮及摩擦损伤。（三）慢性疼痛（幻肢痛）的护理实施入院时患者幻肢痛VAS评分7分，夜间疼痛明显。遵医嘱给予加巴喷丁胶囊0.3gtid口服，入院第2天，患者VAS评分降至5分，夜间仍有疼痛影响睡眠，加用布洛芬缓释胶囊0.3gq12h口服。入院第4天，患者VAS评分降至4分，夜间睡眠改善，能连续睡眠4-5小时。同时配合物理治疗，每日给予TENS治疗30分钟，每日1次，患者诉治疗后疼痛有所缓解。入院第7天，患者VAS评分降至3分，夜间睡眠良好，能连续睡眠6-7小时。入院第10天，停用布洛芬缓释胶囊，继续口服加巴喷丁胶囊，VAS评分维持在2-3分。入院第14天，患者幻肢痛基本缓解，VAS评分降至2分以下。（四）焦虑的护理实施入院时采用SASx评估患者焦虑程度，得分为65分，属于中度焦虑。每日与患者沟通交流，了解其内心顾虑，主要担心假肢适配效果及术后无法正常行走。向患者介绍了3例成功的假肢适配案例，并邀请其中1例患者与该患者进行交流，分享康复经验。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。入院第7天，再次评估SAS评分，得分为50分，焦虑程度降至轻度。入院第14天，SAS评分降至40分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流康复训练x，对假肢适配充满信心。（五）知识缺乏的护理实施入院后第1天，向患者及家属发放截肢术后护理及康复训练的图文资料，并进行口头讲解，重点介绍了残肢肿胀的护理、伤口护理及康复训练的重要性。入院第3天，示范残肢护理及gu四头肌等长收缩训练的方法，指导患者及家属进行操作练习，患者及家属能基本掌握。入院第7天，讲解膝关节主动屈伸训练及残肢负重训练的方法，现场示范并指导患者进行训练。入院第10天，向患者及家属介绍假肢的种类、选择方法及佩戴注意事项，播放假肢佩戴的视频演示。入院第14天，对患者及家属进行知识掌握情况考核，患者及家属能正确回答残肢护理、康复训练及假肢佩戴的相关问题，操作练习也能顺利完成。（六）营养失调的护理实施入院后由营养师根据患者的血糖情况制定了个性化的饮食方案，每日总热量控制在1500kcal左右，蛋白质占比20%，脂肪占比25%，碳水化合物占比55%。指导患者进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜等食物，避免高糖、高脂食物。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素泵用量。入院第1天，空腹血糖9.8mmol/L，胰岛素泵基础量设置为12U/h，餐前大剂量根据血糖情况调整。入院第3天，空腹血糖降至8.2mmol/L，餐后2小时血糖降至11.5mmol/L。入院第7天，空腹血糖降至7.0mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L。入院第14天，空腹血糖维持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.5-10.0mmol/L。每周测量患者体重，入院时体重58kg，入院第7天体重58.5kg，入院第14天体重59kg，营养状况逐渐改善。（七）假肢适配过程入院第21天，患者残肢条件基本符合假肢适配要求，残肢肿胀完全消退，伤口愈合良好，关节活动度正常。邀请假肢师对患者进行假肢适配评估，根据患者的残肢情况、身体状况及经济承受能力，为患者选择了国产碳纤储能脚膝下假肢。入院第22天，进行假肢试穿，试穿过程中患者诉残肢末端有轻微压迫感，假肢师调整了接受腔的尺寸和形状，压迫感缓解。试穿后指导患者进行假肢站立、行走训练，患者能在护士协助下佩戴假肢站立5分钟，行走10步。入院第23-28天，继续进行假肢适配训练，包括站立平衡训练、行走训练、上下楼梯训练等。患者佩戴假肢站立平衡时间逐渐延长至15分钟，行走距离逐渐增加至50米，能独立完成上下楼梯动作。训练过程中患者出现残肢末端轻微疼痛，给予调整接受腔衬垫后缓解。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期28天的护理干预，患者取得了较好的康复效果。患者残肢肿胀完全消退，伤口愈合良好，幻肢痛VAS评分降至2分以下，左膝关节活动度正常，能独立佩戴假肢行走50米以上，完成上下楼梯等日常活动。焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下。患者及家属掌握了截肢术后残肢护理、康复训练及假肢佩戴的相关知识。血糖控制稳定，营养状况改善，体重有所增加。（二）存在问题1.康复训练的个性化不足：在康复训练过程中，虽然根据患者的病情制定了训练计划，但在训练强度和进度的调整上，未能充分考虑患者的个体差异，导致患者在部分训练阶段出现疲劳感。2.疼痛评估的精准度不够：采用VAS评分法评估疼痛程度，虽然简单易行，但受患者主观因素影响较大，未能全面评估疼痛对患者生活质量的影响。3.心理干预的深度有待