2025 医学急危重症重症重症应急演练护理课件

2025医学急危重症重症重症应急演练护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊和重症医学科摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得带教老师第一次带我进EICU（急诊重症监护室）时说的话：“急危重症护理不是机械执行医嘱，是用眼睛看、用手摸、用脑子转的‘活’——患者的每一次呼吸、每一滴尿量、每一个眼神变化，都可能藏着生死的信号。”这些年，从“黄金4分钟”心肺复苏到多器官功能衰竭的序贯支持，从ECMO（体外膜肺氧合）的床旁管理到脓毒症集束化治疗的精准落地，我深刻体会到：急危重症的救治，拼的是团队的“应急力”——反应速度、协作默契、知识储备，而这一切，都需要通过反复的应急演练来打磨。2025年，随着《国家重症医学质量控制指标（2025版）》的出台，“以练促防、以练提质”被提升到更高层面。今天，我想以一场真实的“严重脓毒症合并感染性休克应急演练”为例，和大家分享从病例识别到全程护理的关键环节。前言这场演练里，我们模拟了基层医院急诊科接收一位社区获得性肺炎进展为脓毒症休克的患者，从接诊到转入ICU，从初始复苏到并发症防控，每个环节都暴露过问题，也沉淀了经验。希望通过这份课件，能让大家更直观地理解：急危重症护理，是“分秒必争的精细活”，更是“以人为本的温度活”。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，我们急诊科接到120转诊电话：“68岁男性，发热伴意识模糊4小时，既往糖尿病史10年，自行服用‘感冒药’无效，血压85/50mmHg，SpO₂（血氧饱和度）88%，正在途中。”我和搭档小陈立刻推着急救车到门口等候。患者被抬进来时，皮肤湿冷，口唇发绀，右手背有抓痕（后来追问家属，是他意识模糊时自己挠的）。家属哭着说：“他前3天开始咳嗽，说胸口闷，我们以为是老慢支犯了……”测体温39.5℃，心率135次/分，呼吸32次/分，血压78/45mmHg（比途中更低了），格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言3分，运动5分）。快速血糖16.8mmol/L（偏高，但无酮味），指脉氧在面罩吸氧5L/min下勉强升到92%。病例介绍急查血气：pH7.28（酸中毒），PaCO₂32mmHg（代偿性降低），PaO₂58mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），乳酸4.2mmol/L（提示组织灌注不足）；血常规：白细胞22×10⁹/L，中性粒细胞89%；降钙素原（PCT）12.5ng/mL（严重感染）；胸部CT提示右肺下叶大片实变影，伴少量胸腔积液。结合病史，初步诊断：社区获得性肺炎（重症）、严重脓毒症、感染性休克、2型糖尿病。“时间就是生命”——我们立刻启动脓毒症集束化治疗（SEP-1）：30分钟内完成乳酸检测和血培养（双侧外周静脉+中心静脉），1小时内输注30ml/kg晶体液（患者体重70kg，需2100ml），同时去甲肾上腺素0.1μg/kg/min静脉泵入升血压。但补液1500ml后，血压仍波动在85/50mmHg，中心静脉压（CVP）8mmHg（正常），提示可能存在毛细血管渗漏或心功能抑制。这时候，主任当机立断：“准备转ICU，行床旁超声评估容量反应性，必要时上CRRT（连续性肾脏替代治疗）。”03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快、准、全”——快，是抢时间；准，是抓关键；全，是避免遗漏。我习惯用“ABCDE”法（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure暴露/环境）为框架，结合动态观察。气道与呼吸评估患者意识模糊，存在误吸风险（GCS＜13分），但目前无喉鸣、三凹征，气道暂通畅。呼吸频率32次/分（正常12-20），节律浅快，双肺听诊右肺下叶可闻及湿啰音，左肺呼吸音低（可能与体位或胸腔积液有关）。SpO₂在面罩吸氧下92%，但血气提示PaO₂58mmHg（＜60mmHg为呼吸衰竭），需警惕进展为ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。循环与灌注评估皮肤湿冷、花斑（下肢更明显），毛细血管再充盈时间＞3秒（正常＜2秒），提示外周灌注差。心率135次/分（代偿性增快），血压78/45mmHg（休克），CVP8mmHg（容量可能不足或心功能异常）。尿量从入院到转ICU前仅30ml（2小时），提示肾灌注不足（正常＞0.5ml/kg/h）。乳酸4.2mmol/L（＞2mmol/L提示组织缺氧），且6小时后复查升至5.1mmol/L（持续升高预后差）。神经与代谢评估GCS11分，对疼痛刺激有定位反应（运动5分），但呼之能睁眼（3分），回答问题不切题（语言3分）。双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在。血糖16.8mmol/L（应激性升高），血钾3.2mmol/L（偏低，与呕吐、利尿有关），血钠132mmol/L（低钠，可能与补液过多或抗利尿激素分泌异常有关）。心理与社会评估患者老伴全程拉着他的手哭，反复说“都怪我没早点送医院”；儿子攥着手机来回踱步，不停问“会不会死？”“要花多少钱？”。家属的焦虑值爆表，而患者虽然意识模糊，但偶尔会无意识地抓老伴的手——这说明他仍有潜在的情感需求。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先顺序排列）：03依据：PaO₂58mmHg、SpO₂92%（面罩吸氧）、呼吸频率增快、双肺湿啰音。2.气体交换受损与重症肺炎导致的肺泡渗出、通气/血流比例失调有关02依据：皮肤湿冷花斑、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、乳酸升高、CVP8mmHg（容量反应性待评估）。1.组织灌注无效（外周、肾）与感染性休克导致的血管扩张、微循环障碍有关体温过高与严重感染导致的炎症因子释放有关依据：体温39.5℃、白细胞及PCT显著升高。在右侧编辑区输入内容4.有皮肤完整性受损的危险与休克导致的组织灌注不足、长期卧床有关依据：皮肤花斑、糖尿病史（影响愈合）、意识模糊无法自主活动。焦虑（家属）与病情危重、治疗费用及预后不确定有关依据：家属哭泣、反复询问病情、情绪激动。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症护理的目标，是“稳定生命体征、阻断病情进展、预防并发症、维护患者尊严”。针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理措施。组织灌注无效——黄金1小时复苏是关键短期目标（2小时内）：尿量≥0.5ml/kg/h（35ml/h），乳酸下降≥10%，平均动脉压（MAP）≥65mmHg。措施：容量管理：严格记录每小时出入量，使用输液泵控制补液速度（前1小时30ml/kg），同时监测CVP（目标8-12mmHg）。我们当时用了林格液1000ml快速静滴，后根据床旁超声（下腔静脉变异度＞15%）判断仍有容量反应性，追加了羟乙基淀粉500ml。血管活性药物：去甲肾上腺素从0.1μg/kg/min起始，根据MAP调整（我们最终滴定到0.25μg/kg/min，MAP维持在70-75mmHg）。注意观察外周血管情况，避免药物外渗（我们用了中心静脉置管，减少外周静脉刺激）。乳酸监测：每2小时复查乳酸，6小时乳酸下降至3.8mmol/L（达标）。气体交换受损——从氧疗到机械通气的动态调整短期目标（4小时内）：PaO₂≥60mmHg，SpO₂≥95%（FiO₂≤0.6）。措施：体位管理：抬高床头30（减少误吸风险），每2小时翻身拍背（右侧卧时叩击左肺，促进痰液排出）。患者入院时痰量多且黏稠，我们配合医生行纤维支气管镜吸痰，引出大量黄色脓痰。氧疗升级：初始面罩吸氧5L/min效果不佳（SpO₂92%），改为高流量鼻导管氧疗（HFNC，流量50L/min，FiO₂0.6），30分钟后SpO₂升至96%，PaO₂72mmHg。气体交换受损——从氧疗到机械通气的动态调整机械通气准备：若HFNC仍无法改善（如PaO₂/FiO₂＜200），需及时气管插管。本例患者经HFNC后指标好转，未立即插管，但我们始终备着气管插管用物，护士24小时守在床旁观察呼吸频率、胸廓起伏对称性。体温过高——物理降温与病因治疗并重目标（6小时内）：体温降至38.5℃以下，避免高热加重氧耗。措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟（避开腹部，防腹泻），温水擦浴（注意保暖，避免寒战）。患者高热时烦躁，我们用薄毛巾包裹冰袋，减少局部刺激。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（患者意识模糊，改用栓剂纳肛），同时补充水分（静脉补液时适当增加5%葡萄糖）。病因控制：关键是尽早使用有效抗生素。我们在入院1小时内（符合SEP-1要求）留取血培养后，予美罗培南1gq8h（覆盖革兰阴性菌）+万古霉素1gq12h（覆盖耐药革兰阳性菌）。皮肤完整性——“防压疮从休克期开始”目标（住院期间）：皮肤无破损，压疮风险评估（Braden评分）≥14分。措施：动态评估：入院时Braden评分10分（高危），每4小时复评。减压措施：使用气垫床（充气频率3分钟/次），每2小时翻身（用“滑板”减少摩擦力），骨隆突处（骶尾、足跟）贴泡沫敷料。患者双下肢花斑明显，我们用软枕垫高下肢15，促进血液回流。营养支持：虽然患者休克期需限制经口进食，但通过鼻饲泵缓慢输注肠内营养（瑞代，50ml/h），既维护肠黏膜屏障，又避免高糖血症（糖尿病饮食配方）。家属焦虑——“信息透明+情感支持”是关键目标（24小时内）：家属情绪稳定，能配合治疗。措施：定时沟通：每2小时向家属汇报病情（“爷爷现在血压稳定了，尿量也在增加”），用通俗语言解释术语（如“乳酸高说明身体缺氧，现在已经降了”）。参与照护：允许老伴为患者擦手、整理头发（注意无菌操作），让家属感到“自己能做些什么”。心理疏导：儿子担心费用时，我们联系医院社工，告知“有大病医保，部分药费可报销”；老伴自责时，我说：“您一直陪着他，他能感觉到的，现在我们一起努力就好。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理感染性休克患者的并发症就像“多米诺骨牌”，一个器官衰竭可能触发多个连锁反应。在这场演练中，我们重点关注了以下并发症：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂进行性下降（即使增加FiO₂），胸片出现“白肺”（双肺浸润影）。护理措施：维持气道湿化（温湿化氧疗，温度37℃，湿度100%），避免气道干燥加重分泌物黏稠。肺保护性通气（若插管，tidalvolume6ml/kg，平台压＜30cmH₂O），我们模拟了气管插管后的护理，包括气囊压力监测（25-30cmH₂O）、口腔护理（每2小时氯己定擦拭）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基线升高≥50%。护理措施：严格记录每小时尿量（用有刻度的集尿袋），监测尿比重（＜1.010提示肾小管损伤）。若需CRRT，需观察管路凝血（静脉压＞200mmHg提示可能凝血）、滤器颜色（变深提示血栓），本例患者乳酸持续升高且少尿，我们模拟了CRRT置管（股静脉），护理时注意保持管路通畅，避免打折。DIC（弥散性血管内凝血）观察要点：皮肤瘀斑、穿刺点渗血、血小板进行性下降（＜100×10⁹/L），PT/APTT延长。护理措施：操作轻柔（静脉穿刺后按压5分钟），避免肌内注射（易形成血肿）。监测凝血功能（每4小时查PLT、D-二聚体），本例患者血小板从150×10⁹/L降至80×10⁹/L，我们及时报告医生，予输注血小板1个治疗量。07健康教育健康教育急危重症的健康教育不能等患者“稳定了”再做，而要贯穿救治全程，对象包括患者（意识清醒时）、家属，甚至参与救治的医护团队。对患者（意识恢复后）疾病认知：“爷爷，您这次是因为肺炎没及时控制，导致身体‘打仗’太厉害，现在血压、体温都在好转，要继续配合我们。”配合要点：“咳嗽时用手按住胸口（示范），这样没那么疼；我们给您翻身时，尽量放松，跟着我们的节奏。”对家属照护技巧：“奶奶，您可以用棉签蘸水给爷爷润嘴唇（避免干裂），但别喂水，他现在还不能自己吞咽。”预警信号：“如果爷爷的手脚又变凉了，或者呼吸变得很急促，您立刻叫我们。”对医护团队复盘教育：演练结束后，我们开了总结会，指出“血培养留取延迟10分钟”“家属沟通时术语过多”等问题，制定了“脓毒症急救流程核查表”（包括时间节点、关键操作）。技能强化：针对CRRT护理、高流量氧疗参数调整，组织了专项培训，让低年资护士通过模拟人练习。08总结总结这场演练结束时，模拟患者的“生命体征”逐渐平稳——血压110/70mmHg，尿量50ml/h，乳酸2.1mmol/L，SpO₂98%（鼻导管2L/min）。看着家属从哭到笑，我突然想起带教老师的另一句话：“急危重症护理的最高境界，是让患者‘活下来’，更让家属‘安心’。”2025年的急危重症护理，不再是“