经皮肾镜碎石取石术的护理个案

经皮肾镜碎石取石术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“右侧腰腹部疼痛伴肉眼血尿3天”于2025年6月15日入院。患者自述3天前无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛VAS评分6分，伴肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心呕吐。在家自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛稍缓解，但血尿症状未改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右侧肾结石伴肾绞痛”收入泌尿外科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒，入院后已告知戒酒。（二）入院身体评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿红细胞（++++），尿白细胞（+），尿蛋白（±），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025，pH值6.0。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。2.影像学检查：泌尿系B超（2025年6月15日）：右侧肾脏大小约11.5-×5.8-×5.2-，肾窦分离约2.5-，右侧肾盂内探及一大小约2.0-×1.5-的强回声光团，后方伴声影；右侧输尿管上段无扩张，中下段显示不清；左侧肾脏大小形态正常，肾内未见明显结石及积水，左侧输尿管无扩张。膀胱充盈可，壁光滑，内未见明显异常回声。泌尿系CT平扫+增强（2025年6月16日）：右侧肾盂内见一大小约2.1-×1.6-高密度结石影，CT值约1200Hu，肾盂轻度扩张，肾实质未见明显异常密度影；右侧肾周脂肪间隙清晰，未见渗出性改变。左侧肾脏及输尿管未见明显异常。膀胱壁光滑，腔内未见异常密度影。3.心电图检查（2025年6月15日）：窦性心律，心率80次/分，心电图大致正常。胸部X线片（2025年6月15日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）疾病诊断与病情分析根据患者的症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：1.右侧肾盂结石；2.高血压病2级（很高危组）。患者右侧肾盂结石直径超过2-，且伴有肾绞痛及肉眼血尿症状，符合经皮肾镜碎石取石术（P-L）的手术指征。患者既往高血压病史控制尚可，各项术前检查未见明显手术禁忌证，拟于2025年6月18日在全麻下行“右侧经皮肾镜碎石取石术+右肾造瘘术”。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：疼痛：与结石刺激输尿管黏膜、肾盂内压力增高有关。护理目标：术前患者疼痛VAS评分控制在3分以下。护理措施：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg、静脉滴注氟比洛芬酯50mg；指导患者采取舒适体位，如屈膝侧卧位，避免剧烈活动；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛焦虑情绪。2.护理问题：有出血加重的风险：与结石损伤尿路黏膜有关。护理目标：术前患者肉眼血尿症状减轻或消失，尿红细胞计数逐渐下降。护理措施：密切观察患者尿液颜色、性质及量，准确记录24小时尿量；嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及腹部用力动作；遵医嘱给予止血药物，如静脉滴注氨甲环酸0.5g；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以稀释尿液，冲洗尿路，减少结石对黏膜的刺激。3.护理问题：知识缺乏：与对疾病治疗方案、手术过程及术前注意事项不了解有关。护理目标：患者及家属能够说出疾病相关知识、手术目的、术前准备内容及注意事项。护理措施：向患者及家属讲解肾结石的病因、临床表现、治疗方法及预后；介绍经皮肾镜碎石取石术的手术过程、优点及可能的并发症；指导患者完成术前各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等；告知患者术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食，4小时禁饮）、皮肤准备（双侧腰部及会阴部备皮）、肠道准备（术前晚清洁灌肠）的目的及配合方法；指导患者术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便排尿，以适应术后卧床需求。4.护理问题：焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合术前准备。护理措施：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者介绍手术医生的技术水平及成功案例，增强患者对手术的信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导患者家属多陪伴患者，给予情感支持。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：潜在并发症：出血（肾出血、穿刺点出血）。护理目标：术后患者无明显活动性出血，生命体征平稳，血红蛋白水平无明显下降。护理措施：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，平稳后改为每1-2小时测量一次；观察肾造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质及量，若肾造瘘管引出鲜红色血液或引流液量突然增多，导尿管引出大量血尿，应立即报告医生处理；嘱患者术后卧床休息24-48小时，避免剧烈翻身、活动及腹部用力；遵医嘱给予止血药物及补液治疗，维持水、电解质平衡；观察穿刺点有无渗血、渗液，及时更换敷料，保持穿刺点清洁干燥。2.护理问题：潜在并发症：感染（尿路感染、肾周感染、切口感染）。护理目标：术后患者体温正常，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，引流液无异味，穿刺点无红肿热痛。护理措施：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温；遵医嘱合理使用抗生素，按时按量静脉滴注；保持肾造瘘管、导尿管通畅，避免扭曲、受压、堵塞；每日更换肾造瘘管及导尿管引流袋，严格执行无菌操作；做好尿道口护理，每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口2次；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以增加尿量，冲洗尿路；观察患者有无尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，有无腰痛加重、肾周肿胀等肾周感染表现，发现异常及时报告医生。3.护理问题：疼痛：与手术创伤、肾造瘘管刺激有关。护理目标：术后患者疼痛VAS评分控制在3分以下。护理措施：密切观察患者疼痛情况，评估疼痛程度；遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬缓释胶囊或静脉滴注氟比洛芬酯；调整肾造瘘管位置，避免引流管牵拉引起疼痛；指导患者采取舒适体位，如半卧位或屈膝侧卧位；通过听音乐、看电视等方式转移患者注意力，缓解疼痛。4.护理问题：排尿形态改变：与留置导尿管有关。护理目标：术后患者导尿管通畅，拔除导尿管后能自主排尿，无尿潴留。护理措施：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压；观察导尿管引流情况，记录尿量；每日进行尿道口护理2次；术后根据患者病情，遵医嘱于24-48小时拔除导尿管，拔除后鼓励患者多饮水，定时排尿，观察患者排尿情况，若出现尿潴留及时给予诱导排尿或导尿。5.护理问题：营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、禁食禁饮有关。护理目标：术后患者营养状况逐渐改善，体重无明显下降。护理措施：术后6小时若患者无恶心呕吐，可给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以促进伤口愈合；少食多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。（三）出院护理计划与目标1.护理问题：知识缺乏：与对术后康复知识、饮食注意事项、复查时间不了解有关。护理目标：患者及家属能够掌握术后康复知识、饮食要求及复查时间。护理措施：向患者及家属讲解术后康复过程中的注意事项，如避免剧烈运动、重体力劳动，避免腰部受到撞击；指导患者合理饮食，多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，饮食清淡，避免高草酸、高钙、高嘌呤食物；告知患者肾造瘘管拔除时间（一般术后1-2周）及拔除后的注意事项；指导患者观察自身症状，如出现腰痛、血尿、发热等异常情况及时就诊；告知患者复查时间，术后1个月复查泌尿系B超或CT，了解结石残留及肾脏恢复情况。2.护理问题：有跌倒的风险：与术后身体虚弱、活动能力下降有关。护理目标：患者出院后无跌倒事件发生。护理措施：指导患者出院后逐渐增加活动量，避免突然改变体位；告知患者在家中行走时注意地面防滑，避免障碍物；建议患者穿防滑鞋，必要时家属陪同活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年6月15日10:00入院，责任护士接到患者后，立即为其办理入院手续，测量生命体征，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成入院身体评估，发现右侧腰腹部压痛明显，VAS评分6分，伴有肉眼血尿。遵医嘱给予卧床休息，多饮水，静脉滴注氨甲环酸0.5g止血治疗，肌肉注射山莨菪碱10mg解痉止痛。30分钟后患者疼痛缓解，VAS评分降至3分。6月16日，协助患者完成泌尿系CT平扫+增强检查，结果提示右侧肾盂结石大小约2.1-×1.6-，CT值约1200Hu。主管医生向患者及家属详细讲解手术方案，患者及家属表示同意手术，并签署手术知情同意书。责任护士向患者及家属进行术前健康宣教，讲解经皮肾镜碎石取石术的手术过程、术前准备内容及注意事项，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽及床上排便排尿。患者表示理解并积极配合。6月17日，为患者进行术前准备：双侧腰部及会阴部备皮，术前晚给予清洁灌肠，告知患者术前8小时禁食，4小时禁饮。监测患者血压130/80mmHg，心率78次/分，生命体征平稳。患者情绪略显紧张，责任护士再次与患者沟通，给予心理安慰，介绍手术医生的经验及成功案例，患者焦虑情绪缓解。（二）术后护理过程患者于2025年6月18日09:00在全麻下行“右侧经皮肾镜碎石取石术+右肾造瘘术”，手术历时120分钟，于11:00返回病房。返回病房时患者神志清楚，全麻未醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。立即连接心电监护仪，监测生命体征：血压125/75mmHg，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。右侧肾造瘘管引出淡红色液体，导尿管引出淡黄色尿液。穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。遵医嘱给予氧气吸入3L/min，静脉滴注头孢曲松钠2.0g抗感染，氨甲环酸0.5g止血，平衡液500ml补液治疗。术后30分钟，患者神志清醒，生命体征平稳：血压128/78mmHg，脉搏72次/分，呼吸18次/分。告知患者手术顺利完成，嘱其卧床休息，避免剧烈活动。观察肾造瘘管引流液颜色逐渐转为浅粉色，导尿管引流液清澈。术后1小时，患者诉右侧腰腹部轻度疼痛，VAS评分2分，无需特殊处理，指导患者听音乐转移注意力。术后6小时，患者无恶心呕吐，遵医嘱给予米汤50ml口服，患者无不适。逐渐增加饮水量，至术后12小时饮水量达1000ml。术后24小时，患者生命体征平稳，肾造瘘管引出淡黄色液体，导尿管引出清亮尿液，24小时尿量约1800ml。穿刺点敷料无渗血渗液，更换敷料一次。患者可在床上轻微翻身，诉疼痛VAS评分1分。遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。术后48小时，患者生命体征正常，体温36.5℃，血常规检查：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.1%。肾造瘘管通畅，引流液淡黄色，穿刺点愈合良好。患者可在床上坐起，进食半流质饮食，如粥、面条等，无不适。遵医嘱停止静脉补液，鼓励患者下床适当活动，活动时注意妥善固定肾造瘘管，避免牵拉。术后72小时，患者一般情况良好，无腰痛、发热等不适症状，肾造瘘管引流液清亮，遵医嘱夹闭肾造瘘管，观察患者有无腰部胀痛、恶心呕吐等不适。24小时后患者无异常反应，于6月22日遵医嘱拔除肾造瘘管，穿刺点用无菌敷料覆盖，按压15分钟无渗血。（三）出院护理过程患者于2025年6月23日达到出院标准，办理出院手续。责任护士为患者及家属进行出院健康宣教：告知患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免腰部撞击；每日饮水量保持在2000-3000ml，饮食清淡，避免食用菠菜、动物内脏、海鲜等高草酸、高嘌呤食物；注意观察穿刺点愈合情况，保持清洁干燥，若出现红肿、渗液及时就诊；术后1个月复查泌尿系B超，了解结石残留及肾脏恢复情况。为患者发放出院指导手册，留下科室咨询电hua，方便患者及家属随时咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前疼痛管理及时有效：患者入院时疼痛VAS评分6分，责任护士及时遵医嘱给予解痉止痛药物，并结合体位指导、心理疏导等措施，30分钟后疼痛评分降至3分，有效缓解了患者的痛苦，为后续治疗创造了良好条件。2.术后并发症预防到位：术后密切监测患者生命体征及引流液情况，严格执行无菌操作，做好管道护理及尿道口护理，患者未发生出血、感染等并发症。同时，指导患者早期活动、合理饮食，促进了患者的康复进程。3.健康宣教个性化：根据患者的文化程度、接受能力，采用通俗易懂的语言进行健康宣教，结合示范、指导等方式，让患者及家属能够轻松掌握疾病相关知识及护理要点，提高了患者的依从性。（二）护理不足1.术前肠道准备效果有待提高：患者术前晚清洁灌肠后，次日晨排便仍有少量成形便，可能影响手术视野暴露。分析原因可能为灌肠液量