2025 医学急危重症重症重症心肌梗死后综合征护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症心肌梗死后综合征护理课件01前言前言清晨的监护室总是带着一丝紧张的清醒。我站在3床老周的病床前，看着心电监护仪上那道上下波动的曲线，耳边还回响着他昨天凌晨的呻吟：“护士，我胸口又像压了块大石头……”这是他急性心梗溶栓术后第12天，本应进入恢复期的他，却因反复发热、胸痛再次被推进了监护室。作为从业12年的心脏重症监护护士，我太清楚“心肌梗死后综合征”（Dressler综合征）的棘手——它常被称为“心梗后的幽灵”，发生率约3%-4%，却能在患者刚脱离生命危险时，以发热、胸痛、心包炎甚至心包积液等症状卷土重来，不仅加重患者痛苦，更可能引发心包填塞等致命并发症。随着近年来急性心梗救治率的提升，越来越多患者度过了急性期，但这类“后发症”的管理正成为我们护理工作的新挑战。今天，我想用老周的故事为线索，和大家聊聊这个被低估的“隐形杀手”，以及我们在临床中总结的护理经验。02病例介绍病例介绍老周，58岁，既往有高血压病史10年、2型糖尿病史5年，吸烟30年（20支/日）。今年3月15日因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”急诊入院，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高，肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/ml（正常＜0.04ng/ml），诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”。入院后2小时内行急诊PCI术，于前降支植入支架1枚，术后规律抗凝（阿司匹林+替格瑞洛）、调脂（瑞舒伐他汀）、控制血压（氨氯地平）及血糖（胰岛素）治疗，病情稳定后转入普通病房。然而，术后第10天，老周开始出现低热（37.8℃），自述“胸口发闷发紧”，当时未予特殊处理；术后第12天，体温升至38.9℃，胸痛加剧并向左肩背部放射，深呼吸时加重，伴咳嗽、乏力。查体：心率108次/分，血压135/85mmHg，双肺底可闻及少许湿啰音，病例介绍心前区可闻及心包摩擦音；复查血常规：白细胞13.2×10⁹/L（中性粒细胞82%），C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10mg/L）；心电图示广泛导联ST段抬高（与心梗急性期导联不重叠）；心脏超声提示少量心包积液（最深约8mm）。结合病史及检查，明确诊断为“心肌梗死后综合征”。03护理评估护理评估面对老周的病情变化，我们的护理评估必须从“急性心梗恢复期”的常规思维中跳脱，重点围绕“综合征”的特异性表现展开。病史与诱因追溯首先回顾心梗救治全程：PCI术成功、术后抗凝方案规范、无感染（如肺部、泌尿系）证据，但老周存在“高炎症反应风险因素”——糖尿病（慢性炎症状态）、吸烟（促进炎症因子释放）、术后活动减少（可能加重胸膜心包粘连）。这些都为综合征的发生埋下了伏笔。症状与体征动态观察发热：体温波动于37.5-39.0℃，呈弛张热，午后及夜间明显，与感染性发热（多为稽留热）不同，需排除肺炎、败血症等，但老周无咳嗽咳痰加重、无尿路刺激征，肺部听诊湿啰音局限，更符合心包炎/胸膜炎所致反应性发热。01心包摩擦音：心前区闻及“抓刮样”三相摩擦音（收缩期、舒张早期、收缩前期），是心包炎的特异性体征，但需动态听诊——随着心包积液增多，摩擦音可能减弱甚至消失。03胸痛特征：与心梗急性期的“压榨性”疼痛不同，表现为锐痛或刺痛，坐位前倾时减轻（心包炎典型体位缓解特点），深呼吸、咳嗽时加重（累及胸膜），这是区分心绞痛复发的关键。02辅助检查解读炎症指标：白细胞及中性粒细胞轻度升高，CRP显著升高（提示急性炎症反应），但降钙素原（PCT）正常（排除细菌感染）；心电图：ST段抬高呈“凹面向上”（与心梗急性期的“弓背向上”不同），无对应导联ST段压低，无Q波演变；心脏超声：少量心包积液（＜10mm），无心包填塞征象（如右房塌陷、呼吸变异率＞25%），但需警惕积液快速增加。321心理社会评估老周术后本已开始规划“出院后带孙子”，突然的病情反复让他焦虑不安，拉着我的手说：“护士，我是不是没救了？”妻子在旁抹泪，儿子因工作未及时赶到，家庭支持暂时薄弱。04护理诊断护理诊断活动无耐力与发热、疼痛及心肌损伤后心功能减退有关：老周自感“走两步就喘”，日常生活需协助。05焦虑与病情反复、担心预后有关：SAS焦虑量表评分52分（中度焦虑）。06体温过高与心肌梗死后自身免疫性炎症反应有关：体温峰值38.9℃，伴乏力、食欲减退。03潜在并发症：心包填塞与心包积液量增加有关：超声提示少量积液，但需警惕进展。04基于评估，我们梳理出以下核心护理问题：01急性疼痛（胸痛）与心包/胸膜炎症刺激有关：老周疼痛评分（NRS）6分（静息时4分，咳嗽时7分），影响睡眠及情绪。0205护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-控制炎症-预防并发症-心理支持”的阶梯式护理目标，并细化为以下措施：目标1：48小时内胸痛评分降至3分以下体位干预：指导老周取坐位前倾位（他试了试说：“这样确实没那么疼了！”），避免平卧位（减少心包、胸膜牵拉）；药物镇痛：遵医嘱予布洛芬0.4g口服q8h（非甾体抗炎药抑制前列腺素合成，减轻炎症及疼痛），用药后30分钟评估疼痛变化（首次用药后1小时，老周说：“胸口没那么紧了”，评分降至4分）；非药物镇痛：播放轻音乐（他选了《茉莉花》），指导缓慢腹式呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），分散注意力。护理目标与措施目标2：72小时内体温降至37.5℃以下物理降温：体温＞38.5℃时予温水擦浴（重点颈部、腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（老周皮肤敏感，曾有酒精过敏史）；补液支持：鼓励每日饮水1500-2000ml（他总说“喝不下”，我们就用小杯子分次喂，或准备柠檬片增加口感），监测尿量（维持＞1500ml/日）；观察热型：每4小时测体温并记录，发现体温高峰从夜间10点逐渐提前至傍晚6点，提示炎症控制有效。目标3：住院期间无±心包填塞发生严密监测：每2小时听诊心音（心音是否遥远）、观察颈静脉（是否充盈）、测量奇脉（吸气时收缩压下降＞10mmHg）；超声动态追踪：联系超声科每日床边复查心包积液量（第3天积液最深10mm，第5天减少至5mm）；用药观察：糖皮质激素（泼尼松20mg/日）使用期间，监测血糖（老周糖尿病，需调整胰岛素用量）、胃黏膜（予泮托拉唑护胃），警惕消化道出血。目标4：出院前可独立完成洗漱、如厕等日常活动活动分级：从卧床被动肢体活动（家属协助按摩双下肢）→床边静坐（每次10分钟，每日3次）→室内慢走（步幅＜50cm，每日2次，每次5分钟），逐步增加；目标3：住院期间无±心包填塞发生呼吸训练：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，pursedlips缓慢呼气，吸呼比1:2），改善氧合；营养支持：予高蛋白、高维生素、低盐低脂饮食（老周爱吃红烧肉，我们和家属沟通后，用瘦肉末蒸蛋替代），保证热量2000kcal/日。目标5：SAS评分降至40分以下（正常范围）认知干预：用图示讲解“心肌梗死后综合征”的成因（坏死心肌作为抗原触发免疫反应），强调“不是心梗复发，规范治疗可控制”；家庭支持：联系老周儿子视频通话，儿子说：“爸，您好好治病，孙子等您回家教他钓鱼呢！”老周当场红了眼眶；同伴教育：请同病房已康复的李大爷分享经历（“我当时也发烧胸痛，住了10天就好了，现在能爬5楼！”），增强信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理心肌梗死后综合征最危险的并发症是心包填塞，其次是胸膜炎导致的胸腔积液、肺不张，我们总结了“三早”原则：早识别——心包填塞的“三联征”当积液量＞200ml或快速增加时，会出现：血压下降（收缩压＜90mmHg）；颈静脉怒张（坐位时颈静脉充盈超过锁骨上缘2cm）；心音遥远（听诊心音低钝，如“来自胸腔深处”）。老周住院第4天曾出现短暂心率增快（115次/分）、吸气时血压下降8mmHg，我们立即报告医生，经超声确认积液未增加，虚惊一场。早干预——胸腔积液的处理部分患者因胸膜受累出现胸腔积液（老周超声提示右侧胸腔少量积液），需观察呼吸频率（＞24次/分提示缺氧）、血氧饱和度（＜95%需吸氧），指导有效咳嗽（双手按压季肋部，深吸气后爆发性咳嗽），必要时协助拍背排痰（从下往上、由外向内，避开伤口）。早预防——糖皮质激素的副作用管理长期使用激素可能诱发感染、高血糖、骨质疏松，我们的做法是：感染监测：每日检查口腔（有无白膜）、肺部（有无新啰音）、尿液（有无浑浊）；血糖管理：老周使用泼尼松后空腹血糖从7.2mmol/L升至9.5mmol/L，调整胰岛素剂量（早餐前增加2单位），并指导“三餐定时，避免粥类快速升糖食物”；补钙防松：予碳酸钙D3片0.6g/日口服，鼓励晒太阳（每日10:00-15:00间晒背20分钟）。07健康教育健康教育老周出院前一天，我坐在他床边，把准备好的“康复手册”递给他：“叔，这上面写了回家后要注意的事儿，咱们一条一条说。”用药指导——“三个不能”不能自行停药：非甾体抗炎药需足疗程（4-6周），突然停药可能导致症状反复；激素需遵医嘱逐渐减量（每5天减5mg）；1不能漏服抗凝药：阿司匹林、替格瑞洛是“支架的保护神”，漏服可能导致血栓，定个手机闹钟提醒；2不能随意加药：如果感冒发烧，别自己吃布洛芬（可能和激素叠加伤胃），先打电话问医生。3生活方式——“五个调整”戒烟：老周拍着胸脯说：“护士，我这次真戒了！”我们给他贴了戒烟贴，家属监督；01限盐：每日＜5g（相当于一啤酒盖），避免腌菜、酱菜；02运动：出院后2周内以散步为主（每次15分钟，每日2次），3个月内避免爬山、搬重物；03情绪：“孙子哭闹别着急，咱们心脏刚‘生过病’，得慢慢来”；04监测：每天固定时间测血压、心率（晨起空腹），记录体温（有低热及时联系）。05预警信号——“必须马上就医”胸痛持续＞20分钟不缓解；下肢水肿（按下去有坑，半天不恢复）；如果出现以下情况，打120别犹豫：呼吸困难（走平路都喘）；意识模糊或晕厥。老周妻子把这些要点记在手机备忘录里，说：“护士，您说的我们都记着，一定好好配合。”01020304050608总结总结送走老周那天，他握着我的手说：“护士，多亏你们没放弃我。”这句话让我想起监护室墙上的一句话：“急性心梗救的是命，而心肌梗死后综合征护的是未来。”从老周的案例中，我们深刻体会到：护理心肌梗死后综合征患者，不仅要掌握“发热、胸痛、心包炎”的典型表现，更要具备“跳出急性期