口腔癌术后吞咽障碍的护理个案

口腔癌术后吞咽障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“发现左颊部溃疡2月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现左颊部黏膜溃疡，直径约0.5-，自行涂抹“西瓜霜喷剂”后症状无缓解，溃疡逐渐增大至1.5-×2.0-，1周前出现进食时疼痛明显，伴吞咽不适，遂来我院就诊。门诊行左颊部溃疡组织病理检查示：（左颊部）鳞状细胞癌Ⅱ级。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲下降，睡眠欠佳，二便正常，体重较前减轻3kg（入院时体重58kg，身高170-，BMI19.9kg/m²）。既往有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1周；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1周。（二）入院专科检查口腔颌面部检查：面部对称，无畸形，左颊部黏膜可见一1.5-×2.0-溃疡型肿物，边界不清，质地较硬，触痛明显，表面覆黄白色假膜，周围黏膜充血水肿。张口度约3指（3.5-），张口型正常。舌体活动自如，伸舌居中，舌体及口底黏膜未及异常肿物。双侧颈部未触及肿大淋巴结，双侧颌下腺、腮腺导管口无红肿，分泌液清亮。（三）辅助检查1.影像学检查：颌面部CT平扫+增强示：左颊部软组织肿块，大小约1.6-×2.1-，边界欠清，增强扫描可见不均匀强化，侵犯至浅肌层，未累及颌骨及皮肤；双侧颈部未见明确肿大淋巴结。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结。腹部超声示：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血糖5.6mmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35s。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，均在正常范围内。（四）吞咽功能评估入院时采用洼田饮水试验评估吞咽功能：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示：患者饮水时出现明显呛咳，部分水从口角漏出，无法一次性饮完30ml水，分级为Ⅳ级，提示吞咽功能重度障碍。同时采用吞咽功能分级x（SSA）评估：患者意识清楚，能配合检查，坐位时头部控制可；吞咽唾液时可见吞咽动作，但有呛咳；饮5ml水3次，均出现呛咳，且吞咽后声音嘶哑；饮60ml水时呛咳频繁，无法完成。SSA评分为32分，属于重度吞咽障碍。（五）营养风险评估采用营养风险筛查x（NRS2002）评估：患者年龄65岁（≥65岁计1分），近3个月体重减轻3kg（体重减轻＞5%计2分），食欲下降（计1分），总分4分，提示存在高营养风险，需制定营养支持计划。二、护理计划与目标（一）总体目标通过系统化的护理干预，改善患者吞咽功能，降低误吸风险，保证患者营养摄入，预防口腔感染、肺部感染等并发症，促进患者术后康复，提高患者生活质量。（二）具体护理目标1.短期目标（术后1-7天）：患者气道通畅，无误吸、肺部感染发生；口腔清洁度良好，无口腔感染迹象；通过肠内营养支持，患者白蛋白维持在35g/L以上，体重无进一步下降；患者及家属掌握基础的吞咽功能训练方法。2.中期目标（术后8-30天）：患者吞咽功能较前改善，洼田饮水试验分级提升至Ⅱ-Ⅲ级，SSA评分降至20分以下；可经口进食软食或半流质饮食，进食过程无呛咳或偶有呛咳；营养状况改善，体重较术后最低值增加2kg以上；无并发症发生。3.长期目标（术后1-3个月）：患者吞咽功能恢复至轻度障碍或正常，洼田饮水试验分级为Ⅰ-Ⅱ级，SSA评分降至15分以下；可正常进食普食，进食安全；营养状况良好，BMI维持在20-24kg/m²；患者及家属能独立完成吞咽功能训练，掌握进食安全知识，生活质量明显提高。（三）护理问题与护理措施对应计划1.吞咽功能障碍：与口腔癌术后组织缺损、神经损伤及疼痛有关。护理措施包括：吞咽功能训练（口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等）、进食指导（调整食物性状、进食姿势、进食速度等）、误吸预防护理。2.营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍导致进食减少、手术创伤消耗增加有关。护理措施包括：肠内营养支持（鼻饲管护理、营养液选择与输注护理）、营养状况监测、经口进食过渡护理。3.有感染的风险：口腔感染与术后口腔黏膜损伤、分泌物潴留有关；肺部感染与吞咽障碍导致误吸有关。护理措施包括：口腔护理、气道护理、环境管理、遵医嘱用药。4.疼痛：与手术创伤、组织修复有关。护理措施包括：疼痛评估、疼痛干预（药物止痛、非药物止痛）、舒适护理。5.知识缺乏：与患者及家属对口腔癌术后吞咽障碍的护理知识、康复训练方法不了解有关。护理措施包括：健康教育、康复训练指导、心理支持。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者因确诊癌症及担心术后吞咽功能恢复，出现焦虑、恐惧情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解口腔癌的治疗方案、手术过程及术后吞咽功能康复的可能性，介绍成功案例，增强患者治疗信心。同时指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。2.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、影像学检查等，确保手术安全。术前1天指导患者进行口腔清洁，用复方氯己定含漱液漱口，每日4次。术前8小时禁食、4小时禁饮，术区备皮，遵医嘱给予术前用药。同时指导患者进行床上排便、排尿训练，预防术后尿潴留。3.吞咽功能训练指导：术前向患者及家属演示吞咽功能训练的方法，如口腔运动训练（张闭口、鼓腮、伸舌、舌头左右移动等），每日3次，每次10-15分钟，为术后吞咽功能恢复奠定基础。（二）术后护理干预1.术后当天护理（1）病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持气道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。观察患者意识状态、面色、口唇有无发绀，注意伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。术后患者体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%，意识清楚，伤口敷料少量渗血，引流管通畅，引流液为淡红色血性液体，量约50ml。（2）气道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。给予低流量吸氧（2L/min），维持血氧饱和度在95%以上。观察患者有无呛咳、呼吸困难等误吸迹象，如有异常及时报告医生。（3）疼痛护理：患者术后伤口疼痛明显，VAS疼痛评分7分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。指导患者采用听音乐、聊天等分散注意力的方法减轻疼痛。（4）营养支持：术后当天遵医嘱给予肠内营养支持，经鼻饲管输注肠内营养乳剂（能全力），初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应。患者无胃肠道不适，输注过程顺利。2.术后1-3天护理（1）病情观察：患者生命体征平稳，体温波动在37.5-38.0℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温可降至37.2℃左右。伤口敷料渗血减少，引流液逐渐转为淡黄色清亮液体，量逐渐减少，术后3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。观察患者口腔黏膜情况，有无红肿、溃疡等感染迹象。（2）口腔护理：每日给予口腔护理4次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及舌面，重点清洁手术区域及口腔内残留分泌物。操作时动作轻柔，避免损伤手术部位。口腔护理后用复方氯己定含漱液（稀释后）让患者含漱（如患者无法自行含漱，可采用注射器抽取含漱液缓慢冲洗口腔），每日4次，保持口腔清洁。（3）吞咽功能训练：术后第1天开始进行被动吞咽功能训练，如冰刺激训练：用冰棉签蘸生理盐水刺激患者软腭、咽喉部及舌根部，每次刺激3-5秒，休息10秒，重复5-10次，每日2次，促进吞咽反射恢复。术后第2天开始进行主动口腔运动训练：指导患者进行张闭口训练（最大张口度训练，每次保持5秒，重复10次）、鼓腮训练（鼓腮后保持5秒，重复10次）、伸舌训练（伸舌至最长，保持5秒，重复10次），每日3次，每次15分钟。训练过程中观察患者有无不适，如头晕、恶心等，及时调整训练强度。（4）营养支持：继续肠内营养支持，根据患者耐受情况逐渐增加营养液输注速度和量，术后3天输注速度增至80ml/h，每日输注总量1500ml。监测患者生化指标，术后3天复查白蛋白36g/L，较入院时略有下降，但在正常范围内，继续加强营养支持。3.术后4-7天护理（1）病情观察：患者体温恢复正常（36.5-37.2℃），伤口愈合良好，无红肿、渗液。口腔黏膜清洁，无感染迹象。患者精神状态好转，食欲逐渐恢复。（2）吞咽功能训练进阶：在前期训练基础上，增加空吞咽训练：指导患者反复进行空吞咽动作，每次吞咽后停顿2秒，重复10-15次，每日3次。同时进行吞咽功能协调性训练：让患者口含少量水（5ml），在护士指导下进行吞咽动作，观察有无呛咳。如无呛咳，可逐渐增加水量至10ml，每日训练2次。患者在吞咽5ml水时无呛咳，吞咽10ml水时偶有轻微呛咳，给予暂停训练，休息片刻后再进行。（3）经口进食过渡：术后第5天，评估患者吞咽功能，洼田饮水试验分级为Ⅲ级（饮水时偶有呛咳，但能一次性饮完30ml水），SSA评分降至28分。遵医嘱开始尝试经口进食，首先给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，食物温度适宜（38-40℃），进食姿势取坐位，头部稍前屈，进食速度缓慢，每口食物量约5ml，进食后指导患者清洁口腔。患者进食米糊时无呛咳，进食量约50ml，无不适。术后第7天，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量增加至150ml/餐，每日3餐，同时继续肠内营养支持，逐渐减少营养液输注量。（4）感染预防：继续加强口腔护理和气道护理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背。患者无肺部感染迹象，血常规检查白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，均在正常范围内。4.术后8-14天护理（1）吞咽功能训练强化：继续进行口腔运动训练、空吞咽训练及经口进食训练，增加食物稠度和进食量。指导患者进行吞咽时头部旋转训练：进食时头部向患侧旋转，减少患侧食物残留，降低误吸风险。每日训练3次，每次20分钟。术后14天再次评估吞咽功能，洼田饮水试验分级为Ⅱ级（饮水时无呛咳，能一次性饮完30ml水），SSA评分降至18分，吞咽功能明显改善。（2）经口进食调整：患者可顺利进食半流质饮食，每餐进食量约200-250ml，每日3餐，同时根据患者营养需求，增加高蛋白、高热量食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥等。肠内营养支持逐渐减量，术后14天停止肠内营养，完全经口进食。监测患者体重，术后14天体重57kg，较术后最低值（56kg）增加1kg。（3）口腔护理：患者可自行漱口，指导其使用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁。定期检查口腔黏膜情况，无异常。5.术后15-30天护理（1）吞咽功能训练巩固：继续进行吞咽功能训练，逐渐过渡到固体食物训练，如软饭、馒头（泡软）等。指导患者掌握进食技巧，如小口慢咽、进食时集中注意力、避免边进食边说话等。每日训练2次，每次25分钟。术后30天评估吞咽功能，洼田饮水试验分级为Ⅰ级（饮水时无呛咳，能快速饮完30ml水），SSA评分降至14分，吞咽功能恢复至轻度障碍。（2）营养状况改善：患者可正常进食普食，食欲良好，每餐进食量约300-350ml，每日3餐，加餐2次（如牛奶、水果等）。术后30天复查白蛋白40g/L，体重60kg，较入院时增加2kg，BMI20.8kg/m²，营养状况良好。（3）并发症预防与康复指导：指导患者进行面部功能训练，如张口训练、面部按摩等，预防张口困难。告知患者避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯。定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查颌面部CT及肿瘤标志物，监测病情变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化吞咽功能训练方案：根据患者术后不同恢复阶段，制定了循序渐进的吞咽功能训练计划，从被动训练到主动训练，从稠厚流质饮食到普食过渡，训练内容和强度符合患者的实际情况，有效促进了吞咽功能的恢复。例如，术后早期采用冰刺激训练促进吞咽反射恢复，中期增加吞咽协调性训练，后期进行固体食物训练，使患者吞咽功能在短期内得到明显改善。2.多维度营养支持管理：针对患者存在的高营养风险，采用肠内营养支持与经口进食过渡相结合的方式，密切监测患者的营养指标和体重变化，及时调整营养液的种类、输注速度和量，保证了患者的营养摄入，促进了伤口愈合和身体康复。术后患者白蛋白水平维持在正常范围内，体重逐渐增加，营养状况得到良好改善。3.精细化病情观察与并发症预防：术后密切监测患者的生命体征、伤口愈合情况、口腔黏膜状况及吞咽功能变化，及时发现潜在风险，采取有效的预防措施。例如，通过加强口腔护理和气道护理，预防了口腔感染和肺部感染的发生；通过进食指导和误吸预防护理，降低了误吸风险，患者术后未发生并发症。（二）护理不足1.吞咽功能训练的依从性有待提高：患者在术后早期因伤口疼痛，对吞咽功能训练存在一定的抵触情绪，训练积极性不高，导致部分训练项目未能按时完成。虽然通过疼痛干预和心理疏导后有所改善，但仍需进一步加强对患者训练依从性的管理。2.健康教育的深度和广度不够：在对患者及家属的健康教育过程中，虽然涵盖了吞咽功能训练、进食安全、营养支持等内容，但对患者术后长期康复管理的指导不够详细，如面部功能训练的具体方法、定期复查的重要性及注意事