库欣病术后激素替代的护理个案

库欣病术后激素替代的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“进行性体重增加4年，乏力、皮肤紫纹2年，加重1个月”入院。患者4年前无明显诱因出现体重逐渐增加，4年累计增重约15kg，以躯干为主，伴面部变圆、发红。2年前出现双侧大腿外侧皮肤紫纹，长约3-5-，宽约0.5-1-，呈紫红色，同时伴全身乏力，活动后明显，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，未予重视。1个月前上述症状加重，乏力明显，行走约500米即需休息，且出现情绪低落、失眠，遂来我院就诊。门诊查随机血皮质醇：28μg/dL（正常参考值5-25μg/dL），促肾上腺皮质激素（ACTH）：65pg/mL（正常参考值7-63pg/mL）；24小时尿游离皮质醇：450μg/24h（正常参考值20-100μg/24h）。为进一步诊治收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。已婚，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子对其照顾周到。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重72kg，体重x（BMI）28.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面部呈“满月脸”，皮肤红润，多血质外貌。颈部可见脂肪垫（水牛背），躯干肥胖，四肢相对纤细。双侧大腿外侧可见多条紫红色皮肤紫纹，压之不褪色。全身皮肤无黄染、出血点，毛发分布正常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数250×10⁹/L。电解质：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠140mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.3mmol/L。血糖：空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖7.8mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），肌酐75μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。血皮质醇节律：8:00为30μg/dL，16:00为25μg/dL，24:00为22μg/dL（正常参考值8:005-25μg/dL，16:003-15μg/dL，24:00<5μg/dL），昼夜节律消失。ACTH：8:00为70pg/mL，16:00为60pg/mL，24:00为55pg/mL。24小时尿游离皮质醇：500μg/24h（复查结果）。2.影像学检查：垂体MRI平扫+增强：垂体右侧可见一大小约0.8-×0.6-的低信号灶，增强扫描强化不均匀，考虑垂体微腺瘤。肾上腺CT：双侧肾上腺轻度增生，未见明显占位性病变。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（四）护理评估1.身体功能评估：患者BMI28.8kg/m²，属于超重；乏力明显，活动耐力下降，日常生活活动能力评分（ADL）为70分，属于轻度依赖；皮肤存在紫纹，皮肤完整性受损风险较高；白细胞计数及中性粒细胞比例略高，存在感染风险。2.心理状态评估：患者因外貌改变（满月脸、水牛背、皮肤紫纹）及乏力症状，出现情绪低落、失眠，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分60分，属于轻度抑郁。3.知识水平评估：患者及家属对库欣病的病因、治疗方法及术后激素替代治疗的重要性了解甚少，对术后可能出现的并发症及自我护理知识缺乏认知。4.社会支持评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子愿意积极配合治疗及护理，但经济状况一般，担心治疗费用较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与皮质醇增多导致水钠潴留有关。2.有感染的危险与皮质醇增多导致机体免疫力下降、白细胞计数及中性粒细胞比例升高有关。3.营养失调：高于机体需要量与皮质醇增多导致脂肪重新分布、食欲增加有关。4.活动无耐力与肌肉萎缩、乏力有关。5.皮肤完整性受损的风险与皮肤紫纹、皮肤变薄有关。6.焦虑、抑郁与外貌改变、疾病困扰有关。7.知识缺乏与对疾病及术后护理知识不了解有关。8.有激素替代治疗不良反应的风险与术后长期使用糖皮质激素有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-7天）：患者生命体征平稳，血压维持在120-140/80-90mmHg，体重无明显增加。患者无感染迹象，体温正常，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。患者乏力症状有所缓解，活动耐力逐渐提高，能自行完成洗漱、进食等日常活动。患者皮肤紫纹无加重，无新的皮肤破损出现。患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下。患者及家属了解库欣病术后激素替代治疗的重要性，能说出激素的使用方法及注意事项。2.中期目标（术后8-30天）：患者体液平衡维持稳定，体重逐渐下降至接近正常范围。患者能独立完成中等强度的活动，如散步30分钟。患者掌握皮肤护理的方法，皮肤完整性得到保护。患者情绪稳定，能积极配合治疗及护理。患者能正确进行激素自我注射（若需），并能识别激素替代治疗的常见不良反应。3.长期目标（术后1-3个月）：患者激素水平逐渐恢复正常，皮质醇昼夜节律重新建立。患者营养状况改善，BMI降至24kg/m²以下。患者无激素替代治疗严重不良反应发生。患者回归正常生活及工作，生活质量提高。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测生命体征，尤其是血压变化；观察患者体重、水肿情况；监测血常规、电解质、血糖、皮质醇及ACTH水平；观察有无感染迹象及皮肤状况。2.激素替代治疗护理：严格遵医嘱给予糖皮质激素，观察激素使用后的不良反应；指导患者正确用药，包括剂量、时间、途径；根据皮质醇水平协助医生调整激素剂量。3.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；指导患者注意个人卫生，避免去人群密集场所；监测体温及血常规变化，及时发现感染迹象并处理。4.营养支持护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食；控制总热量摄入；指导患者合理饮食，避免暴饮暴食；监测体重及血糖变化。5.活动指导：根据患者体力状况制定个性化活动计划，循序渐进增加活动量；指导患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等；避免剧烈运动及过度劳累。6.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠皮肤；穿宽松、柔软的棉质衣物；观察皮肤紫纹变化，有无新的破损出现；若出现皮肤破损，及时进行处理。7.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说；向患者解释疾病的相关知识及治疗效果，增强患者战胜疾病的信心；鼓励患者家属给予心理支持；必要时请心理医生进行干预。8.健康宣教：向患者及家属讲解库欣病的病因、治疗方法、术后注意事项；指导患者及家属掌握激素替代治疗的相关知识；告知患者定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后每日监测患者生命体征4次，连续3天，血压波动在130-140/80-85mmHg，体温36.5-36.8℃，脉搏85-90次/分，呼吸18-20次/分。每日测量体重1次，体重稳定在72kg左右。复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例73%。向患者及家属详细了解病史，完成各项辅助检查，为手术做好准备。2.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，焦虑情绪加重，SAS评分升至70分。护士主动与患者沟通，向其介绍手术医生的经验、手术方法及成功案例，告知患者术后激素替代治疗的必要性及安全性，缓解患者的焦虑情绪。同时鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。经过护理，术前1天患者SAS评分降至55分，情绪有所稳定。3.术前准备：指导患者完成术前各项检查，如心电图、胸片、肝肾功能等；术前1天进行皮肤准备，剃除头部手术区域毛发，清洁皮肤；术前8小时禁食、4小时禁饮；遵医嘱给予术前用药，如镇静剂。向患者讲解术前注意事项，如术前避免剧烈活动、保证充足睡眠等。（二）术后护理1.术后1-3天（1）病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予持续心电监护，监测生命体征每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次。术后6小时内血压波动在120-130/75-80mmHg，体温36.8-37.2℃，脉搏80-85次/分，呼吸18-20次/分。术后第1天复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；电解质：血钾3.7mmol/L，血钠1xmmol/L；血糖：空腹血糖5.5mmol/L。术后第2天监测血皮质醇：8:00为5μg/dL，16:00为4μg/dL，24:00为3μg/dL。密切观察患者意识状态、瞳孔变化及有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，患者术后未出现明显不适。（2）激素替代治疗护理：遵医嘱术后即刻给予氢化可的松100mg静脉滴注，每8小时1次。护士严格按照医嘱执行，确保药物按时、按量输入。观察患者用药后的反应，如有无心悸、手抖、出汗等低血糖症状，有无腹痛、腹胀等胃肠道反应。患者用药后未出现明显不良反应。（3）体位与活动：术后6小时协助患者翻身，改为半卧位，以利于呼吸及引流。术后第1天指导患者在床上进行四肢活动，如屈伸关节、翻身等，避免剧烈活动。术后第2天协助患者坐起，在床边站立片刻，无不适后逐渐增加活动量。（4）饮食护理：术后6小时给予少量温开水，无不适后逐渐给予流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第2天过渡到软食，给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜等。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。（5）皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，穿宽松、柔软的棉质衣物。观察皮肤紫纹变化，无新的紫纹出现，皮肤未出现破损。（6）引流管护理：患者术后留置头部引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液为淡红色血性液体，量约50mL，术后48小时引流液逐渐减少，遵医嘱拔除引流管。2.术后4-7天（1）病情观察：每日监测生命体征3次，血压稳定在120-135/75-85mmHg，体温36.5-37.0℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分。每日测量体重1次，术后第4天体重71kg，术后第7天体重70kg。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，恢复正常。复查血皮质醇：术后第4天8:00为6μg/dL，术后第7天8:00为8μg/dL。患者乏力症状有所缓解，能自行完成洗漱、进食等日常活动。（2）激素替代治疗护理：根据血皮质醇水平，遵医嘱将氢化可的松剂量调整为80mg静脉滴注，每8小时1次，术后第6天改为口服泼尼松15mg，每日1次（早晨顿服）。护士向患者讲解口服激素的服用方法、时间及注意事项，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。观察患者用药后的反应，如有无胃部不适、失眠等，患者口服激素后出现轻微胃部不适，遵医嘱给予胃黏膜保护剂口服后症状缓解。（3）活动指导：指导患者逐渐增加活动量，术后第4天能在病房内散步10分钟，术后第7天能散步20分钟，无明显乏力感。告知患者活动时要注意安全，避免跌倒。（4）心理护理：患者术后恢复良好，外貌逐渐有所改善，情绪明显好转，SAS评分降至45分，SDS评分降至50分。护士继续与患者沟通，鼓励患者保持积极乐观的心态，配合后续治疗及护理。（5）健康宣教：向患者及家属详细讲解口服激素替代治疗的重要性，告知患者激素剂量需根据血皮质醇水平逐渐调整，不可自行更改。指导患者观察激素替代治疗的常见不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、骨质疏松等，如有异常及时就医。3.术后8-14天（1）病情观察：生命体征平稳，血压125-135/80-85mmHg，体温36.5-37.0℃。体重降至68kg。复查血皮质醇：术后第10天8:00为10μg/dL，术后第14天8:00为12μg/dL。电解质、血糖均在正常范围。患者活动耐力明显提高，能独立散步30分钟，完成日常活动无困难。皮肤紫纹颜色较前变浅，无皮肤破损。（2）激素替代治疗护理：遵医嘱将泼尼松剂量调整为12.5mg，每日1次（早晨顿服）。护士再次强调按时服药的重要性，指导患者正确服药。观察患者有无激素不良反应，如血糖、血压变化，患者血糖、血压均正常，未出现其他明显不良反应。（3）营养与活动：继续给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，控制总热量摄入。指导患者进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，每次30分钟，每日1-2次。（4）出院指导准备：向患者及家属讲解出院后的注意事项，包括饮食、活动、用药、复查等。指导患者记录激素服用情况及身体不适症状，告知患者出院后1周、1个月、3个月来院复查血皮质醇、ACTH、血常规、电解质、血糖等指标。4.术后15-30天（出院后随访护理）（1）电hua随访：术后第21天进行电hua随访，患者诉无明显不适，乏力症状基本消失，能正常进行家务活动。泼尼松已按医嘱调整为10mg，每日1次（早晨顿服），能按时服药。体重降至66kg。饮食、睡眠良好，无感染迹象。（2）复查指导：提醒患者术后1个月按时来院复查，告知患者复查前需空腹，携带好既往病历资料。（3）问题解答：患者询问激素需要服用多久，护士向其解释激素替代治疗需根据血皮质醇水平逐渐减量，直至肾上腺功能恢复正常，具体时间因人而异，一般需要6个月至1年，甚至更长时间，需遵医嘱逐渐调整剂量，不可自行停药。5.术后1-3个月（出院后随访护理）（1）术后1个月复查：患者按时来院复查，血皮质醇8:00为15μg/dL，ACTH8:00为40pg/mL，血常规、电解质、血糖均正常。体重65kg，BMI26.0kg/m²。泼尼松剂量调整为7.5mg，每日1次（早晨顿服）。患者诉外貌明显改善，满月脸、水牛背减轻，皮肤紫纹颜色变浅，情绪良好，已恢复工作（轻体力劳动）。（2）术后2个月电hua随访：患者诉工作、生活正常，无不适症状。泼尼松剂量调整为5mg，每日1次（早晨顿服）。体重64kg，饮食、睡眠良好。（3）术后3个月复查：血皮质醇8:00为18μg/dL，16:00为10μg/dL，24:00为4μg/dL，皮质醇昼夜节律基本恢复。ACTH8:00为35pg/mL。体重63kg，BMI25.2kg/m²。泼尼松剂量调整为2.5mg，每日1次（早晨顿服）。患者无激素替代治疗不良反应发生，生活质量明显提高。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及知识水平，制定了个性化的护理计划，并在护理过程中根据患者的病情变化及时调整护理措施，确保护理的针对性和有效性。例如，针对患者的焦虑情绪，采取了个性化的心理护理措施，如介绍成功案例、鼓励家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.严密的病情观察与激素管理：术后密切监测患者的生命体征、血皮质醇、ACTH水平及电解质、血糖等指标，严格遵医嘱进行激素替代治疗，及时根据血皮质醇水平调整激素剂量，确保患者激素水平平稳过渡，减少了激素不良反应的发生。例如，术后根据血皮质醇水平逐渐减少氢化可的松用量，顺利过渡到口服泼尼松，并逐步减量，患者未出现严重的激素不良反应。3.全方位的健康宣教：从入院到出院及出院后随访，对患者及家属进行了全方位的健康宣教，包括疾病知识、手术知识、激素替代治疗知识、饮食、活动、复查等方面，提高了患者及家属的自我护理能力和依从性。例如，出院前详细讲解出院后的注意事项，出院后通过电hua随访及时解答患者的疑问，提醒患者按时复查，确保患者能正确进行自我护理。（二）护理不足1.激素替代治疗不良反应的观察不够细致：虽然患者在护理过程中未出现严重的激素不良反应，但在观察过程中，对一些轻微的不良反应关注不够，如患者口服泼尼松后出现轻微胃部不适，虽及时给予了胃黏膜保护剂，但未对患者进行更详细的饮食指导，以减少胃部不适的发生。2.患者心理护理的深度不够：虽然患者的焦虑、抑郁情绪在护理过程中得到了缓解，