髋关节脱位皮肤牵引的护理个案

髋关节脱位皮肤牵引的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者系在家中卫生间地面湿滑不慎摔倒，左侧臀部先着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，家属拨打120送入我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-145/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：摔倒后左髋部疼痛、活动受限2小时。现病史：患者2小时前在家中卫生间摔倒，左侧臀部着地后出现左髋部持续性锐痛，疼痛评分（NRS）8分，伴左下肢活动不能，无法自行改变体位。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。急诊行左髋关节X线片示：左髋关节后脱位，未见明显骨折线。为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者精神萎靡，因疼痛表情痛苦，未进食水，二便未解。（三）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg。神志清楚，精神差，急性病容，强迫体位（仰卧位，左下肢外旋、短缩畸形），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。3.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。5.骨科专科评估：左髋部肿胀明显，左侧臀部及腹gu沟区压痛（+），叩痛（+）。左下肢呈典型的髋关节后脱位畸形：髋关节屈曲、内收、内旋畸形，左下肢较右下肢短缩约3-（测量髂前上棘至内踝尖距离：左78-，右81-）。左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，足趾活动正常。右侧髋关节及双下肢活动正常，无异常体征。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊左髋关节正侧位X线片（片号：DR20250510086）示：左gu骨头脱出髋臼，位于髋臼后方，髋臼边缘光滑，未见明显骨质断裂，左髋关节间隙消失，Shenton线不连续。骨盆X线片示：骨盆结构完整，未见骨折征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞百分比65.2%，红细胞计数4.2×10/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10/L。血糖：7.2mmol/L（空腹）。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。3.心电图：窦性心律，心率92次/分，大致正常心电图。（五）疾病诊断与牵引指征1.疾病诊断：左髋关节后脱位；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。2.牵引指征：患者左髋关节后脱位，入院后需先进行皮肤牵引缓解疼痛、纠正畸形、松弛肌肉，为后续手法复位创造条件。皮肤牵引可使髋关节周围肌肉放松，减轻gu骨头对髋臼的压迫，缓解疼痛，同时防止脱位后gu骨头缺血坏死的风险，为复位后的恢复奠定基础。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与髋关节脱位导致软组织损伤、肌肉痉挛有关，NRS评分8分。2.躯体活动障碍：与髋关节脱位、疼痛及牵引固定限制活动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤牵引导致*局部皮肤受压、摩擦有关。4.有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。5.焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛及陌生环境有关。6.知识缺乏：与对髋关节脱位的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有血糖、血压控制不佳的风险：与疼痛应激、卧床活动减少有关。（二）护理目标1.疼痛控制：患者左髋部疼痛明显缓解，NRS评分≤3分，且能耐受牵引及卧床体位。2.活动与体位：患者牵引期间体位保持正确，左下肢无过度活动，牵引装置稳定有效；复位后逐步恢复肢体活动能力。3.皮肤护理：牵引部位及全身皮肤保持完整，无红肿、破损、压疮发生。4.血栓预防：患者住院期间无下肢深静脉血栓形成的征象，如下肢肿胀、疼痛、皮温升高及D-二聚体异常升高等。5.情绪管理：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，情绪稳定。6.知识掌握：患者及家属能说出髋关节脱位的治疗过程、皮肤牵引的注意事项及康复锻炼方法。7.代谢指标：患者血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.牵引止痛：入院后立即协助医生进行左下肢皮肤牵引。牵引前评估患者左下肢皮肤情况，无破损、炎症。准备牵引用物：胶布、扩张板、牵引绳、滑轮、weights砝码。将胶布自大腿中部贴至踝关节上方，外侧稍长于内侧，在胶布末端固定扩张板，连接牵引绳，通过滑轮悬挂weights砝码，初始牵引重量为3kg，根据患者耐受情况及畸形纠正程度，遵医嘱逐渐调整至5kg。牵引过程中保持牵引绳与患肢在同一轴线上，滑轮灵活，weights砝码悬空，防止着地或碰床。牵引后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分降至5分；2小时后再次评估，NRS评分降至3分。2.体位护理：协助患者取仰卧位，在左下肢下方垫软枕，保持髋关节处于轻度外展位（约15-20°），避免内收、内旋，以减轻对周围组织的牵拉。定时协助患者更换体位，每2小时翻身一次，翻身时保持患肢与身体同时转动，避免扭曲，防止牵引移位。翻身过程中动作轻柔缓慢，避免加重疼痛。3.药物止痛：当NRS评分＞4分时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药止痛。患者入院后初始NRS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时评估疼痛，NRS评分降至5分。告知患者药物的作用、用法及可能的不良反应，如胃肠道不适，嘱患者饭后服用，观察用药后反应，患者未出现恶心、呕吐等不适。4.非药物止痛：采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。为患者播放其喜欢的戏曲节目，与患者交流其感兴趣的话题，分散其对疼痛的关注。同时指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻深吸气5秒，再用口缓慢呼气10秒，重复进行，每次训练10-15分钟，每日3次，有助于缓解肌肉紧张，减轻疼痛。5.疼痛评估：建立疼痛评估记录表，每2小时评估一次患者疼痛情况，记录NRS评分、疼痛性质、部位及缓解措施的效果。若疼痛评分升高或出现疼痛性质改变，及时报告医生，调整治疗方案。（二）躯体活动障碍的护理干预1.牵引期间活动限制：向患者及家属详细说明牵引期间的活动要求，告知患者患肢禁止随意活动，不得自行增减牵引重量或改变牵引体位。协助患者进行床上活动，如双上肢的屈伸、旋转运动，健侧下肢的屈伸运动，每次15-20分钟，每日3次，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。2.生活协助：由于患者活动受限，日常生活需专人协助。协助患者进食、饮水，将食物和水放置在患者易取到的位置，进食时抬高床头30°，防止呛咳。协助患者洗漱、擦身，保持个人卫生。帮助患者床上排便，使用便盆时，先将患者臀部抬高，放置便盆后缓慢放下，避免压迫患肢。指导患者使用尿壶或便盆的正确方法，避免过度用力。3.康复训练指导：牵引24小时后，遵医嘱指导患者进行左下肢肌肉的等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩。指导患者用力收缩肌肉5秒，再放松5秒，每次训练10-15分钟，每日3次。训练过程中观察患者有无不适，如疼痛加剧等，及时调整训练强度。4.复位后活动指导：患者入院后第2天在全麻下行左髋关节手法复位术，复位后继续皮肤牵引3kg维持。复位后6小时，指导患者进行左下肢踝关节的背伸、跖屈运动，每次10分钟，每日3次。复位后第1天，逐渐增加左下肢肌肉等长收缩训练的时间和强度，每次20分钟，每日3次。复位后第3天，遵医嘱拆除皮肤牵引，协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走，行走时使用助行器，避免负重过多。（三）皮肤完整性的护理干预1.牵引部位皮肤护理：每日检查牵引胶布粘贴处皮肤情况，观察有无红肿、瘙痒、破损等。如发现胶布边缘翘起，及时用胶布加固；若皮肤出现瘙痒，告知患者不要用手抓挠，可轻轻拍打缓解。每日用温水清洁牵引部位周围皮肤，保持皮肤清洁干燥。牵引期间，如胶布粘贴处皮肤出现轻度红肿，遵医嘱给予赛肤润涂抹，每日2次，促进皮肤修复。2.压疮预防：评估患者压疮风险，采用Braden压疮风险评估x评分，患者评分为18分，属于低风险，但仍需加强预防措施。保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑。每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置气垫圈或软枕，减轻*局部压力。指导患者进行自主翻身训练，如利用双上肢力量支撑身体，协助翻身。3.全身皮肤护理：每日为患者擦身1-2次，保持皮肤清洁。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。观察全身皮肤情况，特别是容易出汗的部位，如腋窝、腹gu沟等，及时擦干汗液，防止皮肤潮湿引起不适。（四）下肢深静脉血栓形成的预防护理干预1.病情观察：密切观察患者左下肢肿胀情况，每日测量双下肢大腿周径（髌骨上缘15-处）和小腿周径（髌骨下缘10-处），并记录对比。观察下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，如发现左下肢周径较右下肢增粗超过2-，或皮肤温度升高、颜色发红、感觉麻木、足背动脉搏动减弱等，及时报告医生。2.促进血液循环：除指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练外，每日为患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向轻轻按摩，每次15-20分钟，每日2次，促进静脉血液回流。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，通过间歇性加压和放松，促进下肢血液循环，防止血栓形成。3.药物预防：遵医嘱给予抗凝药物预防血栓形成，患者复位后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次。注射时选择腹部脐周皮下组织，轮换注射部位，避免同一部位反复注射。告知患者药物的作用及注意事项，观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，定期复查凝血功能。4.饮食指导：指导患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，以降低血液黏稠度。饮食宜清淡，富含膳食纤维，避免高脂、高糖食物，保持大便通畅，避免因用力排便导致腹压增高，影响下肢静脉回流。（五）焦虑情绪的护理干预1.心理评估：入院后通过与患者及家属沟通，了解患者的焦虑程度。患者因突然受伤、疼痛及担心疾病预后，表现为情绪紧张、失眠、食欲不振，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。2.沟通与支持：主动与患者交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者详细解释疾病的治疗过程、皮肤牵引的目的和方法、手法复位的安全性及预后情况，让患者了解病情，减轻对未知的恐惧。介绍同病房恢复良好的患者与其交流，分享治疗经验，增强患者的信心。3.环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50-60%），光线柔和。减少不必要的噪音干扰，保证患者充足的休息和睡眠。4.放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩和放松各部位肌肉，每次训练20-30分钟，每日1次。训练过程中配合深呼吸，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。经过3天的护理干预，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（六）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、图片展示等方式，向患者及家属介绍髋关节脱位的病因、临床表现、治疗方法及可能的并发症。重点讲解皮肤牵引的重要性、牵引期间的注意事项，如保持牵引体位、避免自行调整牵引重量等。2.康复训练指导：根据患者的病情恢复情况，分阶段向患者及家属讲解康复训练的内容、方法、强度和频率。制作康复训练计划表，贴在病房墙上，方便患者及家属查看。在患者训练过程中，随时给予指导和纠正，确保训练动作正确有效。3.用药知识指导：向患者详细介绍所服用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如硝苯地平缓释片需长期规律服用，不可随意停药或增减剂量；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，以减少胃肠道刺激等。告知患者定期监测血压、血糖的重要性，指导患者正确测量血压和血糖的方法。4.出院指导：出院前为患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、休息、活动、用药、复查等方面。告知患者出院后避免剧烈运动、重体力劳动，避免再次摔倒。指导患者继续进行康复训练，逐渐增加活动量。告知患者复查时间（出院后1周、1个月、3个月）及复查项目（髋关节X线片、血压、血糖等）。通过提问的方式评估患者及家属对知识的掌握情况，确保其能正确掌握相关知识和技能。（七）血糖、血压控制的护理干预1.血糖监测与控制：每日监测患者空腹血糖及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况。根据血糖结果，及时与医生沟通，调整降糖药物剂量。指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维的摄入。鼓励患者进行适当的床上活动，如上肢运动、下肢肌肉收缩训练，促进血糖代谢。患者入院时空腹血糖7.2mmol/L，经过饮食和运动干预后，空腹血糖控制在6.3-6.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-9.5mmol/L。2.血压监测与控制：每日监测患者血压4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录血压变化。指导患者保持情绪稳定，避免紧张、焦虑等不良情绪。保证充足的睡眠，避免劳累。遵医嘱规律服用降压药物，观察药物疗效及不良反应。患者血压控制在132-140/80-83mmHg，符合控制目标。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用牵引、体位护理、药物与非药物相结合的综合疼痛管理措施，有效缓解了患者的疼痛，NRS评分从8分降至3分以下，提高了患者的舒适度和配合度。在疼痛评估过程中，建立了详细的疼痛评估记录表，及时发现疼痛变化并调整治疗方案，体现了个体化的护理理念。2.血栓预防措施到位：通过病情观察、促进血液循环、药物预防和饮食指导等多方面的干预措施，有效预防了下肢深静脉血栓的形成。每日测量下肢周径，使用间歇充气加压装置，配合下肢按摩和肌肉训练，促进了静脉血液回流，降低了血栓发生的风险。3.心理护理针对性强：针对患者的中度焦虑情绪，采取了沟通支持、环境营造、放松训练等个性化的心理护理干预措施，患者SAS评分明显下降，情绪稳定，积极配合治疗与护理。在护理过程中，注重与患者的情感交流，及时了解患者的心理需求，体现了人文关怀。（二）护理不足1.康复训练指导的细致度有待提高：在患者进行康复训练时，虽然给予了指导，但对于训练强度的个体化调整不够细致。例如，在患者复位后进行左下肢肌肉等长收缩训练时，未根据患者的肌肉力量恢复情况及时调整收缩和放松的时间，导致部分训练时段患者感觉疲劳。2.皮肤牵引部位的护理存在疏漏：在牵引期间，虽然每日检查牵引部位皮肤，但对于胶布粘贴处皮肤的透气性关注不够。患者在牵引第3天出现胶布粘贴处皮肤轻度发红、瘙痒，虽及时给予处理，但仍反映出护理过程中对皮肤细节的观察不够到位。3.患者及家属的健康