溃疡性结肠炎灌肠的护理个案

溃疡性结肠炎灌肠的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，42岁，已婚，汉族，某公司职员。因“反复黏液脓血便伴腹痛2年，加重1周”于2025年5月10日收入我院消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现黏液脓血便，每日排便3-4次，伴左下腹阵发性隐痛，疼痛无放射，便后腹痛可稍缓解。曾于当地医院就诊，行肠镜检查诊断为“溃疡性结肠炎（左半结肠型，活动期）”，予美沙拉嗪肠溶片口服（1.0g，4次/日）治疗后，症状缓解，遂自行减量至0.5g，3次/日，后未规律服药。1周前患者因饮食不节（进食辛辣食物）后上述症状再次出现，且较前加重，每日排便6-8次，均为黏液脓血便，伴左下腹持续性胀痛，程度较前明显加剧，伴里急后重感，无发热、恶心、呕吐，无头晕、乏力、心慌等不适。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎（复发，活动期）”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套退出时可见少量黏液脓血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数320×10⁹/L。粪便常规+潜血：外观黏液脓血便，白细胞++++/HP，红细胞+++/HP，潜血试验阳性。血沉35mm/h，C反应蛋白28mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，肠管未见明显扩张及积液。3.肠镜检查（2025年5月12日）：进镜至回盲部，回盲瓣形态正常，阑尾开口清晰。距肛门20-50-结肠黏膜弥漫性充血、水肿，表面粗糙，可见多发糜烂及浅溃疡，覆黄白色苔，触之易出血；距肛门20-以下直肠黏膜充血、水肿，散在点状糜烂。病理活检（距肛门30-结肠黏膜）：黏膜慢性炎症，伴急性活动，可见隐窝脓肿形成。（五）诊断与分型根据患者临床表现、实验室检查及肠镜检查结果，诊断为：溃疡性结肠炎（左半结肠型，复发型，活动期，中度）。诊断依据：①反复黏液脓血便伴腹痛2年，加重1周；②肠镜示左半结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂及浅溃疡；③病理活检见隐窝脓肿。分型：左半结肠型（病变累及距肛门50-以下结肠）；复发型（既往有缓解期，再次发作）；活动期（粪便常规见大量白细胞、红细胞，血沉及C反应蛋白升高，肠镜示黏膜炎症活动）；中度（每日排便6-8次，有黏液脓血便，腹痛明显，血沉35mm/h，C反应蛋白28mg/L）。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间黏液脓血便、腹痛症状明显缓解，排便次数减少至每日2-3次，粪便性状恢复正常；营养状况得到改善，血红蛋白水平有所上升；掌握溃疡性结肠炎的疾病知识、灌肠护理相关注意事项及自我管理方法；无灌肠相关并发症（如肠穿孔、出血、感染等）及疾病相关并发症（如中毒性巨结肠、肠梗阻等）发生；心理状态改善，焦虑情绪减轻，积极配合治疗与护理。（二）具体目标1.症状管理目标：住院1周内，患者每日排便次数减少至4-5次，黏液脓血明显减少，腹痛程度减轻（VAS评分由入院时6分降至3分以下）；住院2周内，每日排便次数控制在2-3次，无黏液脓血，腹痛症状消失。2.营养支持目标：住院期间，患者体重维持在52kg以上，血红蛋白水平由115g/L上升至120g/L以上，血清白蛋白水平维持在35g/L以上，无电解质紊乱发生。3.心理护理目标：住院1周内，患者焦虑自评x（SAS）评分由入院时58分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情及心理感受。4.并发症预防目标：住院期间，患者无灌肠相关并发症（如肠穿孔、出血、感染等）及疾病相关并发症（如中毒性巨结肠、肠梗阻、电解质紊乱等）发生。5.健康指导目标：出院前，患者及家属能正确复述溃疡性结肠炎的病因、诱发因素、治疗原则；能正确描述灌肠的目的、方法、注意事项及自我观察要点；能掌握合理的饮食原则及生活方式调整方法。三、护理过程与干预措施（一）灌肠前护理1.患者准备：①心理护理：患者因疾病反复发作、症状明显，存在焦虑情绪，对灌肠治疗缺乏了解，担心治疗效果及疼痛。责任护士主动与患者沟通，采用通俗易懂的语言向患者讲解溃疡性结肠炎的疾病知识、灌肠治疗的目的（使药物直接作用于病变肠道黏膜，减轻炎症反应，促进黏膜修复）、方法、操作过程中的配合要点及可能出现的不适症状（如腹胀、腹痛等），并介绍成功案例，缓解患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。患者表示理解并愿意配合灌肠治疗。②肠道准备：灌肠前1小时指导患者排空大便，对于排便困难者，可协助其使用开塞露40ml纳肛，促进排便。排便后协助患者清洁肛周皮肤，更换清洁内裤。2.用物准备：根据医嘱准备灌肠液（生理盐水50ml+美沙拉嗪灌肠液1g），灌肠筒1套，肛管（14-1X号）1根，弯盘1个，镊子1把，纱布2块，润滑剂（石蜡油）1瓶，橡胶单1块，治疗巾1块，卫生纸，水温计1个。检查灌肠筒、肛管的包装是否完好、在有效期内，灌肠液的温度是否适宜（38-40℃，用水温计测量后再使用，避免过冷或过热刺激肠道）。3.环境准备：调节病室温度至22-24℃，湿度50%-60%，关闭门窗，拉上窗帘，屏风遮挡患者，保护患者隐私，为患者创造一个安静、舒适、整洁的治疗环境。（二）灌肠中护理1.体位选择：协助患者取左侧卧位，双膝屈向腹部，臀部移至床沿，垫橡胶单及治疗巾于臀下，暴露肛门。该体位有利于灌肠液流入左半结肠，符合病变部位的治疗需求。2.操作流程：①打开灌肠筒开关，排出肛管内空气，关闭开关。②用石蜡油润滑肛管前端10-15-，左手分开患者臀部，暴露肛门，右手持肛管，缓慢插入肛门10-15-（根据患者身高及肠道情况调整，避免插入过深损伤肠道黏膜）。③固定肛管，打开灌肠筒开关，调节灌肠液流速，以每分钟60-80滴为宜，避免流速过快引起患者腹胀、腹痛等不适。灌肠过程中密切观察患者的面色、表情、生命体征及主诉，若患者出现腹痛、腹胀、心慌、头晕等不适症状，立即关闭开关，暂停灌肠，嘱患者深呼吸，放松腹部，待症状缓解后再缓慢继续灌肠；若症状持续不缓解，立即拔出肛管，报告医生进行处理。④待灌肠液全部灌入后，关闭灌肠筒开关，用纱布包裹肛管末端，缓慢拔出肛管，嘱患者平卧。3.病情观察：灌肠过程中，患者出现轻微腹胀，无腹痛、心慌等不适，责任护士及时与患者沟通，告知其为正常现象，嘱其深呼吸，放松腹部，同时适当减慢灌肠液流速，患者腹胀症状缓解。灌肠结束后，测量患者生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg，生命体征平稳。（三）灌肠后护理1.药液保留指导：灌肠后协助患者取舒适卧位（可根据病变部位选择卧位，左半结肠病变患者可先取左侧卧位30分钟，再取平卧位30分钟，最后取右侧卧位30分钟，以利于药液在肠道内均匀分布，充分接触病变黏膜），告知患者尽量保留药液2小时以上，最好保留至次日清晨排便，以保证药物疗效。指导患者避免剧烈活动、咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止药液过早排出。若患者出现便意，可指导其做深呼吸，收缩肛门括约肌，延缓排便。2.排便情况观察：记录患者灌肠后排便的时间、次数、粪便的性状（颜色、性状、有无黏液脓血）及量。患者首次灌肠后，于次日清晨6点排便，粪便为黄色软便，无黏液脓血，排便次数1次，较入院时明显改善。3.不良反应观察：密切观察患者灌肠后有无腹痛、腹胀、腹泻加重、便血增多、发热等不良反应。若出现腹痛加剧、便血增多，可能提示肠道黏膜损伤或出血，应立即报告医生；若出现发热，可能提示感染，需及时监测体温变化，遵医嘱进行血常规等检查。患者住院期间灌肠治疗后未出现明显不良反应。4.肛周皮肤护理：患者因排便次数较多，肛周皮肤容易受到刺激而出现发红、破损。灌肠后及每次排便后，协助患者用温水清洁肛周皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。若肛周皮肤出现发红，可涂抹氧化锌软膏保护皮肤，预防皮肤破损。患者住院期间肛周皮肤保持完好，无发红、破损现象。（四）基础护理1.休息与活动：指导患者卧床休息，减少体力消耗，避免劳累。病情缓解后，可逐渐增加活动量，从床上活动开始，过渡到床边活动、室内活动，避免剧烈运动。患者住院前3天以卧床休息为主，第4天开始床边活动，每次10-15分钟，每日2-3次，无不适症状。2.饮食护理：根据患者病情及营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，避免食用辛辣、刺激性、生冷、油腻食物及牛奶、乳制品等易引起腹胀的食物。急性期（住院前3天）给予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汁等；病情缓解后（住院第4天）过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等；出院前1周过渡到软食，如软饭、鱼肉、煮烂的蔬菜等。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。同时，观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹痛、腹泻等不适。患者住院期间饮食过渡顺利，无进食后不适症状。3.口腔护理：患者因疾病消耗及饮食限制，口腔黏膜容易干燥、受损。指导患者每日早晚刷牙，饭后用温水漱口，保持口腔清洁湿润。每周检查口腔黏膜情况，无口腔感染及溃疡发生。（五）病情观察1.症状观察：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解因素；排便的次数、性状、量及有无黏液脓血；有无里急后重感、发热、恶心、呕吐等症状。每日记录患者的症状变化情况，绘制排便次数及性状变化曲线图，为医生调整治疗方案提供依据。患者住院期间腹痛症状逐渐缓解，住院1周后腹痛消失；排便次数由入院时每日6-8次减少至每日2-3次，粪便性状由黏液脓血便转为黄色软便。2.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，若体温超过37.3℃，每4小时监测1次体温，并记录监测结果。患者住院期间生命体征平稳，无发热现象。3.实验室检查指标观察：定期复查血常规、粪便常规+潜血、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、电解质等指标，观察指标变化情况，评估病情x及治疗效果。住院第7天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白118g/L，血小板计数280×10⁹/L；粪便常规+潜血：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞阴性，潜血试验阴性；血沉20mm/h，C反应蛋白12mg/L，各项指标较入院时明显改善。住院第14天复查血常规：血红蛋白122g/L，血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，指标恢复正常。（六）用药护理1.口服药物护理：患者遵医嘱口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g，4次/日）、枯草杆菌二联活菌胶囊（0.5g，3次/日）。责任护士向患者讲解药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项。美沙拉嗪肠溶片应整片吞服，不可咀嚼或掰开，以免影响药物疗效；枯草杆菌二联活菌胶囊应冷藏保存，服用时用温水送服，避免与抗生素同时服用，若需同时服用，应间隔2-3小时。观察患者服药后的不良反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、头痛等。患者服药期间无明显不良反应。2.灌肠药物护理：灌肠液为生理盐水50ml+美沙拉嗪灌肠液1g，每日睡前灌肠1次。严格按照医嘱配制灌肠液，确保药物剂量准确；灌肠液温度适宜，避免过冷或过热刺激肠道；灌肠过程中密切观察患者反应，确保用药安全。（七）营养支持护理患者入院时血红蛋白115g/L，营养状况中等。为改善患者营养状况，给予营养支持护理：①评估患者营养需求：根据患者的身高、体重、病情等因素，计算患者每日所需热量约为1800-2000kcal，蛋白质约为60-70g。②饮食指导：如前所述，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食，少食多餐。③营养监测：每周监测患者体重1次，定期复查血红蛋白、血清白蛋白等营养指标。患者住院期间体重维持在52-53kg，血红蛋白由115g/L上升至122g/L，血清白蛋白维持在36-38g/L，营养状况得到改善。（八）心理护理患者因疾病反复发作，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。责任护士采用多种方式进行心理护理：①建立良好的护患关系：主动与患者沟通，关心患者的病情及生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持。②认知干预：向患者讲解溃疡性结肠炎的疾病知识、治疗方法及预后，纠正患者对疾病的错误认知，使其认识到疾病是可以控制的，增强治疗信心。③放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，缓解焦虑情绪。④家庭支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励。住院1周后，患者焦虑自评x（SAS）评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通病情及治疗感受。（九）并发症预防护理1.中毒性巨结肠：密切观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、呕吐、发热等症状，监测腹部体征及肠鸣音变化。若出现腹胀明显、肠鸣音减弱或消失，应警惕中毒性巨结肠的发生，立即报告医生，禁食水，行胃肠减压，遵医嘱进行抗感染、补液等治疗。患者住院期间无中毒性巨结肠发生。2.肠梗阻：观察患者有无腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。指导患者避免食用粗纤维食物，保持大便通畅。患者住院期间无肠梗阻发生。3.电解质紊乱：患者因腹泻次数较多，容易出现电解质紊乱。定期复查电解质，观察患者有无乏力、心律失常、肌肉抽搐等电解质紊乱的症状。鼓励患者多饮水，必要时遵医嘱静脉补充电解质。患者住院期间电解质水平维持正常，无电解质紊乱发生。4.灌肠相关并发症：如肠穿孔、出血、感染等。灌肠操作时动作轻柔，避免粗暴操作；严格掌握肛管插入深度及灌肠液流速；灌肠前后严格执行无菌操作，防止感染。密切观察患者灌肠后有无腹痛加剧、便血增多、发热等症状，及时发现并处理并发症。患者住院期间无灌肠相关并发症发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化灌肠护理：根据患者的病变部位（左半结肠型）选择合适的灌肠体位（左侧卧位为主，配合平卧位、右侧卧位），有利于药液在肠道内均匀分布，提高药物疗效。同时，根据患者的耐受情况调整灌肠液流速，减少灌肠过程中的不适症状，提高患者的配合度。2.全面的病情观察：建立了详细的病情观察记录单，包括症状观察、生命体征监测、实验室检查指标观察等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，通过观察患者排便次数及性状的变化，评估灌肠治疗效果，及时调整灌肠药物剂量及频率。3.系统的心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用心理沟通、认知干预、放松训练、家庭支持等多种方式进行心理护理，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗信心和配合度。4.科学的饮食护理：根据患者病情x，循序渐进地调整饮食方案，从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，既保证了患者的营养需求，又避免了饮食不当引起的病情加重。同时，密切观察患者进食后的反应，及时调整饮食计划。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了疾病知识、灌肠护理、饮食护理等方面的健康教育，但在疾病的长期管理、复发预防、自我监测等方面的健康教育还不够深入。例如，患者对如何识别疾病复发的早期信号、如何进行长期的饮食管理等知识掌握不够全面。2.灌肠后药液保留时间的管理不够理想：部分患者因便意明显，灌肠后药液保留时间未能达到2小时以上，影响了药物疗效。虽然采取了指导患者深呼吸、收缩肛门括约肌等措施，但效果仍有待提高。3.与患者家属的沟通协作不够充分：在护理过程中，虽然鼓励家属给予患者支持，但对家属的健康教育和指导不