狼疮性肾炎激素冲击的护理个案

狼疮性肾炎激素冲击的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，因“面部红斑反复发作5年，双下肢水肿1月，加重伴尿量减少3天”于2025年8月15日入院。患者5年前无明显诱因出现面部蝶形红斑，伴脱发、口腔溃疡，在当地医院就诊，查抗核抗体（ANA）1:1000阳性，抗双链DNA（ds-DNA）抗体阳性，补体C30.6g/L，诊断为“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mg/d口服治疗，症状缓解后逐渐减量至10mg/d维持。1月前患者自行停药后出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，未予重视。3天前水肿加重，蔓延至腰背部，尿量减少至约400ml/d，尿色深黄，伴胸闷、气促，遂来我院就诊，门诊以“系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎”收入肾内科。（二）入院时评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，体重65kg，身高160-，体重x（BMI）25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面部可见蝶形红斑，无脱屑及破溃。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。3.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。5.泌尿系统：双肾区无叩击痛，双下肢重度凹陷性水肿，按压3秒后恢复。6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无头痛、头晕，无肢体麻木及抽搐。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数（WBC）3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例（NEUT%）65%，淋巴细胞比例（LYMPH%）28%，红细胞计数（RBC）3.0×10¹²/L，血红蛋白（Hb）92g/L，血小板计数（PLT）120×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（++++），尿红细胞（+++），尿白细胞（+），尿比重1.025，尿糖阴性，尿酮体阴性。24小时尿蛋白定量6.8g/24h。3.肾功能：血肌酐（Scr）285μmol/L，血尿素氮（BUN）12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）25ml/min·1.73m²。4.电解质：血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.6mmol/L。5.肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总蛋白（TP）52g/L，白蛋白（ALB）22g/L，球蛋白（GLB）30g/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L。6.免疫学检查：ANA1:1600阳性（均质型），抗ds-DNA抗体580IU/ml（正常参考值＜100IU/ml），抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，补体C30.35g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.08g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）18mg/L。7.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。8.影像学检查：双肾B超示双肾大小正常，实质回声增强，皮髓质分界欠清晰。胸部X线片示心影大小正常，双肺纹理清晰，未见明显实变影。（四）初步诊断1.系统性红斑狼疮（活动期）2.狼疮性肾炎（IV型，活动期）3.慢性肾脏病3期4.低蛋白血症5.轻度贫血二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.皮肤完整性受损的风险与面部红斑、水肿、激素治疗导致皮肤变薄有关。3.感染的风险与激素冲击治疗抑制免疫功能、白细胞减少有关。4.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白丢失、食欲减退有关。5.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果及预后有关。6.知识缺乏与对狼疮性肾炎疾病知识、激素治疗的副作用及自我护理知识不了解有关。7.潜在并发症：高血压脑病、心力衰竭、电解质紊乱、消化道出血。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）（1）患者水肿减轻，每日尿量维持在1000-1500ml，体重下降2-3kg，血压控制在130/80mmHg以下。（2）面部红斑无加重，皮肤无破损、感染。（3）无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数稳定或升高。（4）患者食欲改善，能摄入足够的蛋白质和热量，白蛋白水平较入院时有所上升。（5）患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情。（6）患者及家属了解狼疮性肾炎的基本知识及激素治疗的注意事项。（7）无并发症发生。2.长期目标（住院期间至出院）（1）患者水肿基本消退，尿量恢复正常，血压稳定在正常范围。（2）皮肤完整性保持良好，面部红斑逐渐减轻。（3）全程无感染发生。患者营养状况改善，白蛋白水平恢复至30g/L以上，贫血纠正。（5）患者焦虑情绪消失，积极配合治疗和护理。（6）患者及家属掌握自我护理知识和技能，能正确进行家庭护理和病情监测。（7）患者病情得到控制，肾功能稳定或改善，顺利出院并按时随访。（三）护理计划1.体液过多护理：卧床休息，抬高双下肢；严格记录24小时出入量，每日测量体重、血压；遵医嘱使用利尿剂，观察利尿效果及不良反应；给予低盐（＜3g/d）饮食，限制液体摄入。2.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦面部红斑；使用温和的洁面产品和护肤品，避免阳光直射；观察皮肤状况，及时发现皮肤破损和感染迹象。3.感染预防：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作技术；密切观察体温、血常规等感染指标；指导患者注意个人卫生，预防呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染。4.营养支持：给予高蛋白（1.0-1.2g/kg·d）、高热量、易消化饮食；必要时遵医嘱静脉输注白蛋白；监测患者营养指标，及时调整饮食方案。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者心理支持。6.健康教育：向患者及家属讲解狼疮性肾炎的病因、临床表现、治疗方案及预后；告知激素治疗的作用、副作用及应对措施；指导患者自我监测病情的方法，如观察尿量、水肿、皮肤状况等。7.并发症观察与护理：密切监测血压、心率、呼吸、意识等生命体征；定期复查电解质、肾功能、凝血功能等指标；观察有无头痛、呕吐、胸闷、气促、黑便等并发症征象，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）激素冲击治疗前护理患者入院后完善相关检查，明确诊断为狼疮性肾炎IV型活动期，医生决定给予甲泼尼龙琥珀酸钠500mg静脉滴注冲击治疗，连续3天，之后改为甲泼尼龙40mg/d口服维持。在激素冲击治疗前，我们进行了以下护理干预：1.病情评估：再次详细评估患者的生命体征、水肿程度、皮肤状况、精神状态等，记录患者的体重、尿量、血压等基础数据，为治疗后效果评估提供依据。患者入院时血压150/95mmHg，体重65kg，尿量400ml/d，双下肢重度水肿，面部蝶形红斑明显。2.心理护理：患者对激素冲击治疗了解较少，担心治疗效果和副作用，表现出明显的焦虑情绪。我们主动与患者沟通，向其详细解释激素冲击治疗的目的、方法、预期效果及可能出现的副作用，如失眠、情绪波动、血糖升高、消化道不适等，并告知会采取相应的措施预防和处理这些副作用。同时，向患者介绍了类似病情患者的治疗成功案例，增强了患者的治疗信心。经过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。3.用药准备：严格遵医嘱准备甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，核对药物名称、剂量、有效期等，确保用药安全。准备好抢救药品和器材，如抗过敏药物、升压药、心电监护仪等，以防发生药物过敏等不良反应。4.饮食指导：告知患者激素冲击治疗期间可能会出现水钠潴留，应严格遵守低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用腌制食品、咸菜等。同时，增加蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以补充因大量蛋白尿丢失的蛋白质。（二）激素冲击治疗期间护理在激素冲击治疗的3天内，我们密切观察患者的病情变化，实施了以下护理干预：1.用药护理：甲泼尼龙琥珀酸钠500mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，滴注时间控制在1-2小时，避免滴注速度过快引起不良反应。滴注过程中密切观察患者的反应，如有无心慌、胸闷、头晕、皮疹等，一旦出现异常立即停止滴注，并报告医生进行处理。3天的冲击治疗过程中，患者未出现明显的药物不良反应。2.生命体征监测：每4小时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录在体温单上。患者治疗第一天血压降至140/85mmHg，第二天降至135/80mmHg，第三天稳定在130/80mmHg左右，血压控制良好。体温维持在36.5-37.2℃，无发热现象。3.尿量和体重监测：严格记录24小时出入量，每日晨起空腹测量体重。治疗第一天患者尿量增至800ml，体重64kg；第二天尿量1200ml，体重63kg；第三天尿量1500ml，体重62kg，水肿较入院时明显减轻，双下肢水肿由重度转为中度。4.皮肤护理：每日观察患者面部红斑的变化，保持面部清洁，指导患者使用温和的洁面乳洗脸，避免使用刺激性化妆品。嘱咐患者避免阳光直射，外出时佩戴帽子、口罩等。治疗期间患者面部红斑无加重，皮肤无破损。5.血糖监测：激素治疗可能会导致血糖升高，每日监测患者空腹及餐后2小时血糖。治疗第一天空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L；第二天空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L；第三天空腹血糖6.0mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，血糖在正常范围内轻度升高，未给予特殊处理，嘱咐患者控制甜食的摄入。6.消化道护理：激素可能会刺激胃肠道黏膜，引起消化道不适，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日一次，保护胃黏膜。告知患者进食易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。治疗期间患者未出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。（三）激素冲击治疗后护理激素冲击治疗结束后，患者改为甲泼尼龙40mg/d口服治疗，我们继续加强护理，促进患者病情恢复：1.病情观察：密切观察患者的水肿情况、尿量、血压、皮肤状况等。治疗结束后第2天，患者双下肢水肿转为轻度，尿量维持在1500-1800ml/d，体重61kg；第5天水肿基本消退，尿量正常，体重60kg，血压稳定在125/75mmHg左右。面部红斑逐渐变淡，精神状态明显改善。2.用药护理：指导患者正确服用甲泼尼龙，告知患者应在早晨7-8点服用，以减少对肾上腺皮质功能的抑制。严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。观察患者服药后的反应，如有无失眠、情绪波动等。患者服药后出现轻微失眠，我们指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，保持病室安静，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，患者失眠症状得到改善。3.感染预防：激素治疗会抑制患者的免疫功能，增加感染的风险。我们加强了病室环境管理，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期对病室进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。密切观察患者的体温、血常规等指标，治疗结束后第3天复查血常规，WBC4.5×10⁹/L，较入院时有所升高。患者住院期间未发生感染。4.营养支持：患者大量蛋白尿，白蛋白水平较低，继续给予高蛋白饮食，每日蛋白质摄入量约60-70g。同时，保证热量的摄入，多吃新鲜的蔬菜水果，补充维生素和矿物质。治疗结束后第7天复查肝功能，白蛋白升至28g/L，较入院时明显上升。5.贫血护理：患者入院时存在轻度贫血，血红蛋白92g/L。指导患者多食用含铁丰富的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜等。遵医嘱给予琥珀酸亚铁片0.2g口服，每日三次，同时服用维生素C片0.1g，促进铁的吸收。治疗结束后第10天复查血常规，血红蛋白升至105g/L，贫血得到纠正。6.并发症观察：密切观察患者有无高血压脑病、心力衰竭、电解质紊乱等并发症的征象。定期复查电解质、肾功能等指标，治疗结束后第5天复查电解质，血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，电解质正常。复查肾功能，Scr220μmol/L，BUN9.5mmol/L，肾功能较入院时有所改善。（四）健康教育与出院指导患者病情稳定后，我们对其进行了系统的健康教育，并做好出院指导：1.疾病知识教育：向患者及家属详细讲解系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎的病因、临床表现、治疗原则及预后，告知患者疾病容易反复发作，需要长期治疗和随访。2.用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者甲泼尼龙的副作用，如向心性肥胖、血糖升高、骨质疏松、消化道出血等，指导患者如何观察和应对这些副作用。如出现胃部不适，及时告知医生；定期监测血糖、血压；注意预防跌倒，避免剧烈运动，防止骨折。同时，告知患者其他辅助用药的用法、剂量和注意事项。3.饮食指导：给予低盐、低脂、高蛋白、高热量饮食，避免食用辛辣、刺激性食物及光敏性食物，如芹菜、香菜、无花果等。戒烟戒酒，保持饮食规律。4.皮肤护理指导：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤；避免阳光直射，外出时佩戴帽子、口罩、墨镜，穿长袖衣物；使用温和的护肤品，避免使用刺激性化妆品。5.休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累。病情稳定后可适当进行轻度活动，如散步、太极拳等，但避免剧烈运动和重体力劳动。6.病情监测指导：指导患者自我监测病情，如观察尿量、水肿、皮肤红斑、口腔溃疡等情况；定期测量血压、体重；注意有无发热、乏力、关节疼痛等症状。如出现异常，及时就医。7.随访指导：告知患者出院后定期随访的重要性，随访时间为出院后1周、2周、1个月、3个月，之后每3-6个月随访一次。随访项目包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、电解质、免疫学指标等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在整个护理过程中，我们密切观察患者的病情变化，包括生命体征、尿量、体重、水肿程度、皮肤状况、实验室检查指标等，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。例如，在激素冲击治疗期间，我们及时发现患者血糖轻度升高，通过饮食指导控制了血糖水平，避免了血糖进一步升高。2.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，我们通过与患者沟通交流，向其介绍疾病知识和治疗成功案例，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗和护理。3.感染预防有效：激素治疗会抑制患者的免疫功能，增加感染的风险。我们加强了病室环境管理和患者个人卫生指导，密切观察感染指标，患者住院期间未发生感染，保证了治疗的顺利进行。4.健康教育全面：我们对患者进行了系统的健康教育，包括疾病知识、用药指导、饮食指导、皮肤护理、休息与活动指导、病情监测指导和随访指导等，使患者及家属掌握了自我护理知识和技能，为患者出院后的家庭护理和病情管理奠定了基础。（二）护理不足1.多学科协作不够：狼疮性肾炎患者的治疗和护理需要多学科的协作，如肾内科、风湿免疫科、营养师、心理医生等。在本次护理过程中，虽然我们与医生进行了密切的沟通，但与营养师和心理医生的协作不够，未能及时请营养师为患者制定个性化的饮食方案，也未能请心理医生对患者进行专业的心理评估和干预。2.患者教育深度不足：虽然我们对患者进行了全面的健康教育，但教育的深度还不够。例如，在激素副作用的应对方面，只