老年肠外营养支持的护理个案

老年肠外营养支持的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，82岁，因“反复腹胀、纳差1月余，加重伴恶心呕吐3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病史15年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/80-90mmHg；冠心病史10年，曾于2018年行冠脉支架植入术（具体不详），长期服用阿司匹林肠溶片100mgqn、阿托伐他汀钙片20mgqn。否认药物过敏史，否认手术、外伤史。患者独居，由社区志愿者定期帮扶，子女每周探望一次。（二）主诉与现病史患者1月余前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，伴纳差，每日进食量约为平时的1/3，以流质及半流质食物为主，无腹痛、腹泻、黑便等不适。自行服用“健胃消食片”后症状无明显缓解。3天前上述症状加重，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质，每日呕吐2-3次，量约100-200ml/次。患者精神状态逐渐变差，乏力明显，无法独立行走，为求进一步诊治就诊于我院，门诊以“不全性肠梗阻？营养不良”收入老年医学科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，身高155-，体重42kg，体重x（BMI）17.6kg/m²。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌。皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白92g/L，红细胞压积28%，血小板计数210×10⁹/L。2.生化检查：总蛋白52g/L，白蛋白28g/L，球蛋白24g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖9.2mmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，钙2.0mmol/L，磷1.1mmol/L，镁0.7mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。4.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均在正常范围内。5.影像学检查：腹部立位平片示：小肠肠管轻度扩张，可见少量气液平面，结肠内可见少量积气，未见明显液平。腹部CT示：腹腔内未见明显肿块影，小肠壁轻度增厚，肠腔内可见少量积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后淋巴结无肿大。6.胃镜检查：胃黏膜充血水肿，胃窦部可见散在糜烂灶，幽门螺杆菌检测阴性。7.肠镜检查：进镜至回盲部，所见结肠黏膜光滑，无充血水肿、溃疡及息肉。（五）营养评估采用微型营养评定法（MNA）对患者进行营养评估：患者食欲差，近3个月体重下降5kg（下降幅度约10.5%），BMI17.6kg/m²，存在乏力、活动能力下降，MNA评分为10分，属于重度营养不良。（六）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与纳差、恶心呕吐导致摄入不足有关。2.体液不足与呕吐、进食少导致液体摄入不足有关。3.有感染的危险与营养不良、机体抵抗力下降有关。4.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、皮肤弹性差有关。5.活动无耐力与营养不良、电解质紊乱有关。6.焦虑与病情反复、担心预后有关。7.知识缺乏与对疾病及肠外营养支持相关知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者恶心呕吐症状缓解，腹胀减轻，肠鸣音恢复至4-5次/分。2.纠正电解质紊乱，血钾恢复至3.5-5.5mmol/L，血钠恢复至135-145mmol/L。3.开始肠外营养支持，患者未出现肠外营养相关并发症，如导管感染、高血糖等。4.患者精神状态略有改善，乏力症状减轻，可在床上轻微活动。5.患者皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。（二）长期目标（入院8-28天）1.患者营养状况得到改善，白蛋白水平提升至35g/L以上，血红蛋白提升至110g/L以上，BMI达到18.5kg/m²以上。2.患者腹胀、纳差症状消失，可逐渐过渡到肠内营养，最终恢复正常饮食。3.患者活动能力恢复，可独立行走50米以上。4.患者及家属掌握疾病相关知识及肠外营养支持的注意事项，焦虑情绪缓解。（三）护理计划1.营养支持护理：遵医嘱给予肠外营养支持，合理配置营养液，严格控制输注速度，密切观察有无并发症。2.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、腹部症状及体征、电解质、血糖、肝肾功能等指标变化。3.基础护理：做好口腔护理、皮肤护理，预防感染及压疮发生。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，缓解患者焦虑情绪。5.健康指导：向患者及家属讲解疾病知识、肠外营养支持的重要性及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）肠外营养支持护理1.导管护理：患者入院后第2天，在无菌操作下经右侧颈内静脉行中心静脉置管，置管过程顺利，导管尖端位于上腔静脉。置管后妥善固定导管，贴上透明敷贴，标明置管日期、时间及操作者。每日更换敷贴，更换时严格遵守无菌操作原则，观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血等情况。输液前用生理盐水脉冲式冲管，输液后用肝素盐水（10U/ml）正压封管，防止导管堵塞及血栓形成。定期更换输液接头，每周更换2次，如有污染及时更换。2.营养液配置与输注：营养液由医院静脉用药调配中心统一配置，采用全营养混合液（TNA），包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等成分。根据患者体重及营养需求，初始配置营养液总量为1500ml，其中葡萄糖250g、氨基酸50g、脂肪乳50g，加入适量维生素C、维生素B6、氯化钾、氯化钠、氯化钙等。营养液现配现用，配置后在24小时内输注完毕。输注时使用输液泵严格控制速度，初始速度为40ml/h，观察患者无不适后，逐渐调整至60-80ml/h。输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，以及有无发热、寒战等感染症状。3.血糖监测与控制：患者有2型糖尿病史，肠外营养支持期间易出现血糖波动。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整胰岛素用量。初始给予胰岛素6U加入营养液中静脉输注，监测血糖发现空腹血糖波动在8.0-10.0mmol/L，三餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L，遵医嘱逐渐增加胰岛素用量至12U。调整后血糖控制在空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L。（二）病情观察与护理1.生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，体温超过37.5℃时每2小时监测一次。患者入院后前3天体温正常，第4天出现低热，体温37.8℃，考虑可能与导管相关感染有关，立即通知医生，遵医嘱抽取血培养及导管尖端培养，加强导管护理，更换敷贴及输液接头，给予生理盐水冲洗导管。2天后患者体温恢复正常，血培养及导管尖端培养结果均为阴性。2.腹部症状与体征观察：密切观察患者腹胀、恶心呕吐症状的变化，记录呕吐物的性质、量及次数，观察腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，监测肠鸣音次数。患者入院后给予禁食、胃肠减压，胃肠减压引流通畅，引流出淡黄色胃液约200ml/天。经过胃肠减压、补液及肠外营养支持治疗后，患者腹胀症状逐渐减轻，入院第5天恶心呕吐症状消失，拔除胃肠减压管，肠鸣音恢复至3-4次/分。3.电解质及生化指标监测：每周监测血常规、生化指标2次，根据检查结果调整治疗方案。患者入院时血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，给予静脉输注氯化钾注射液及氯化钠注射液纠正电解质紊乱。入院第3天复查血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常。入院第7天复查生化指标：总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，葡萄糖7.5mmol/L，肝肾功能正常。入院第14天复查：总蛋白60g/L，白蛋白33g/L，血红蛋白98g/L。入院第21天复查：总蛋白65g/L，白蛋白36g/L，血红蛋白105g/L。（三）基础护理1.口腔护理：患者禁食期间，每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。患者口腔黏膜完整，无口腔溃疡及异味。2.皮肤护理：患者体重较轻，皮肤弹性差，容易发生压疮。给予气垫床减压，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持皮肤清洁干燥，每日温水擦浴1次，更换干净衣物及床单被套。观察皮肤有无红肿、破损等情况，患者住院期间皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。3.活动指导：根据患者体力恢复情况，指导患者进行适当的活动。入院初期患者卧床休息，协助患者进行床上翻身、四肢活动，预防下肢深静脉血栓形成。入院第7天患者精神状态改善，可在床上坐起，协助患者床边站立。入院第14天患者可独立行走10-20米，入院第21天可独立行走50米以上。（四）心理护理患者因病情反复、进食困难，担心预后，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后情况，让患者了解肠外营养支持的重要性及安全性。同时与患者家属保持联系，告知患者病情变化，鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗及护理。（五）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解不全性肠梗阻的病因、临床表现、治疗方法及预防措施，告知患者避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽。2.肠外营养支持知识指导：向患者及家属讲解中心静脉置管的护理方法，告知患者及家属避免牵拉、扭曲导管，保持敷贴清洁干燥，如有敷贴松动、污染及时告知护士。讲解肠外营养支持期间可能出现的并发症及应对措施，如出现发热、寒战、腹胀、腹泻等症状及时告知医护人员。3.用药指导：告知患者及家属按时按量服用降糖药、降压药及冠心病相关药物，不可自行增减药量或停药。讲解药物的作用、用法、用量及不良反应，如服用二甲双胍后可能出现胃肠道反应，硝苯地平控释片应整片吞服等。4.饮食指导：患者病情好转后，逐渐过渡到肠内营养，先给予米汤、稀粥等流质食物，逐渐过渡到半流质食物，最后恢复正常饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜及水果等，避免暴饮暴食。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化营养支持方案：根据患者的体重、营养状况、基础疾病及实验室检查结果，制定了个性化的肠外营养支持方案，初始给予低剂量营养液，逐渐增加剂量，避免了因营养液输注过快或剂量过大导致的并发症。同时密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，有效控制了血糖水平。2.精细化导管护理：严格遵守中心静脉置管护理操作规程，每日更换敷贴，定期更换输液接头，做好冲管及封管工作，有效预防了导管相关感染及血栓形成等并发症的发生。3.全面的病情观察：密切监测患者的生命体征、腹部症状及体征、电解质、生化指标等变化，及时发现病情变化并通知医生处理，为患者的治疗赢得了时间。4.人文关怀到位：注重患者的心理护理，与患者及家属保持良好的沟通交流，缓解患者的焦虑情绪，给予患者心理支持，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养评估的动态调整不够及时：在患者肠外营养支持过程中，虽然定期监测了营养相关指标，但对患者营养状况的动态评估不够及时，未能根据患者的病情变化及时调整营养支持方案的细节，如氨基酸、脂肪乳的比例等。2.健康指导的深度和广度有待加强：在健康指导过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识及肠外营养支持的注意事项，但对于患者出院后的长期饮食管理、运动指导及定期复查等方面的指导不够详细，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度不够。3.多学科协作不够紧密：在患者的治疗过程中，虽然与医生保持了密切的沟通，但与营养师、药师等其他学科的协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更全面的治疗方案。（三）改进措施1.加强营养评估的动态管理：建立患者营养评估当案，每周至少进行一次全面的营养评估，包括MNA评分、实验室检查指标、体重变化等，根据评估结果及时调整营养支持方案，确保营养支持的有效性和安全性。2.深化健康指导内容：制定详细的健康指导计划，分阶段、分内容对患者及家属进行健康指导。出院前为患者及家属提供书面的健康指导资料，包括饮食食谱、运动计划、用药清单及复查时间等，并进行一对一的讲解和演示，确保患者及家属能够理解