老年肺炎误吸风险的护理个案

老年肺炎误吸风险的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，男，78岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天，加重1天”于2025年10月15日收入我院呼吸内科。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等。步入病房，自主体位，查体合作。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；脑梗死病史3年，遗留右侧肢体活动轻度障碍，右手握力减弱，行走需借助手杖。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认食物、药物过敏史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“感冒清热颗粒”及“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，咳嗽频繁，痰液变为黄色脓性，量增多至100ml/日，不易咳出，体温升至39.2℃，活动后出现轻度呼吸困难，为求进一步诊治来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%；胸部CT示：双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺炎。门诊以“肺炎”收入院。（三）入院查体T39.0℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO₂93%（未吸氧状态）。神志清楚，精神差，急性病容。口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-10-15门诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10.3%（参考值20-50%），血红蛋白130g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化（2025-10-15入院后）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），血糖8.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L）。3.血气分析（2025-10-15入院后，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂65mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂42mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。4.胸部CT（2025-10-15门诊）：双肺下叶可见斑片状、片絮状模糊影，边界不清，密度不均，纵隔窗示病灶内密度较低，未见明显钙化及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。5.痰培养+药敏（2025-10-16送检）：培养结果示肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感，对左氧氟沙星中介，对青霉素耐药。6.吞咽功能评估（2025-10-16护理评估）：采用洼田饮水试验，患者取坐位，饮30ml温水，观察饮水过程及有无呛咳。结果显示患者饮水时出现呛咳，分2次饮完，评定为Ⅲ级，提示存在中度吞咽功能障碍，有误吸风险。（五）护理评估1.误吸风险评估：患者为78岁老年人，存在脑梗死病史，遗留右侧肢体活动障碍，吞咽功能评估为洼田饮水试验Ⅲ级，中度吞咽功能障碍；咳嗽反射稍减弱，痰液不易咳出；白蛋白32g/L，存在低蛋白血症，可能导致咽喉部肌肉功能减退；进食时注意力不集中，偶有分心情况。综合评估患者误吸风险评分为8分（采用老年患者误吸风险评估x），属于高误吸风险人群。2.营养状况评估：患者身高170-，体重60kg，BMI20.7kg/m²，属于轻度营养不良。白蛋白32g/L，低于正常范围，提示蛋白质摄入不足或消耗增加。患者食欲差，近3天进食量较平时减少约1/3，主要以流食、半流食为主。3.呼吸功能评估：患者R22次/分，SpO₂93%（未吸氧），血气分析示PaO₂65mmHg，存在轻度低氧血症。双肺下叶可闻及湿性啰音，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，痰液黏稠，不易咳出。4.心理社会评估：患者因疾病导致身体不适，担心病情恢复，出现焦虑情绪，情绪低落，不愿与人交流。家属对疾病认知不足，对误吸风险的重视程度不够，护理配合度有待提高。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无误吸发生，肺炎症状得到有效控制，咳嗽、咳痰症状减轻，体温恢复正常，呼吸功能改善，吞咽功能有所提高，营养状况得到改善，患者及家属掌握误吸风险的预防知识和技能，焦虑情绪缓解，顺利出院。（二）具体护理目标与措施1.误吸风险的预防与管理（1）护理目标：住院期间患者无误吸发生，吞咽功能评估等级提高至Ⅱ级及以上。（2）护理措施：①体位护理：进食时协助患者取坐位或半坐卧位（床头抬高30°-45°），进食后保持该体位30-60分钟，避免进食后立即平卧、翻身或剧烈活动。卧床时采取床头抬高15°-30°的体位，防止胃内容物反流。②饮食护理：根据吞咽功能评估结果，给予稠厚流质或半流质饮食，如米糊、藕粉、稠粥等，避免给予稀粥、汤类等易发生误吸的食物。食物温度适宜，避免过冷或过热，每次进食量控制在30-50ml，进食速度缓慢，每口食物待患者完全咽下后再给予下一口。进食过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等误吸表现，一旦发生立即停止进食，协助患者取头低足高位，拍背促进痰液排出，必要时使用吸引器吸痰。③吞咽功能训练：遵医嘱给予吞咽功能训练，包括空吞咽训练、冰刺激训练、口腔运动训练等。空吞咽训练：指导患者反复进行空咽动作，每次10-15分钟，每日3次；冰刺激训练：用冰棉签刺激患者咽喉部、软腭及舌根部，每次刺激3-5秒，休息30秒，重复5-10次，每日2次，以促进吞咽反射的恢复；口腔运动训练：指导患者进行张闭口、伸舌、卷舌、鼓腮等动作，每个动作重复10-15次，每日3次，以增强口腔肌肉力量。④口腔护理：每日早晚及进食后给予口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔，保持口腔清洁湿润，减少口腔内细菌滋生，防止口腔感染引起的分泌物增多导致误吸。⑤用药护理：对于需要口服药物的患者，将药物研碎后与少量稠厚食物混合服用，避免干吞药片或胶囊，防止药物黏附在咽喉部引起误吸。2.肺炎的护理（1）护理目标：患者体温在3天内恢复正常，咳嗽、咳痰症状减轻，双肺湿性啰音减少或消失，血常规及胸部CT检查结果好转。（2）护理措施：①体温监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液口服。降温过程中密切观察患者的生命体征变化，防止出现虚脱。②呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，指导患者取坐位或半坐卧位，深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。③氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持SpO₂在95%以上。定期检查鼻导管是否通畅，有无脱落，鼻腔黏膜有无损伤。④用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，根据痰培养药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次。严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物的疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等过敏反应或胃肠道反应。⑤病情观察：密切观察患者的咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量及气味变化；观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难情况；观察患者的意识状态、精神状况等。定期复查血常规、血气分析及胸部CT，了解病情变化。3.营养支持护理（1）护理目标：患者白蛋白水平在1周内提高至35g/L以上，BMI维持在20.7kg/m²以上，进食量恢复至平时的2/3以上。（2）护理措施：①饮食指导：根据患者的吞咽功能和营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素的稠厚流质或半流质饮食，如鸡蛋羹、肉末粥、鱼泥、蔬菜泥等。必要时给予肠内营养制剂，如瑞素营养液，通过鼻饲管喂养，保证营养摄入。②进食护理：协助患者进食，耐心喂食，避免催促患者，防止患者因进食过快发生误吸。观察患者进食后的反应，如有无腹胀、腹泻等消化不良症状。③营养监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。4.心理护理与健康指导（1）护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员及家属交流，患者及家属掌握误吸风险的预防知识和技能，护理配合度提高。（2）护理措施：①心理护理：主动与患者沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的治疗方案和预后，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。②健康指导：向患者及家属讲解误吸的危害、常见原因及预防措施，如进食体位、饮食选择、进食速度等。指导患者及家属掌握吞咽功能训练的方法，鼓励患者坚持训练。向患者及家属介绍肺炎的相关知识，如症状、治疗方法、护理要点等，提高患者及家属对疾病的认知。指导患者按时服药，定期复查，养成良好的生活习惯，如戒烟限酒、适当运动等。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天患者入院时T39.0℃，P98次/分，R22次/分，BP145/85mmHg，SpO₂93%（未吸氧）。神志清楚，精神差，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，不易咳出。立即协助患者取半坐卧位，床头抬高40°，给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测SpO₂变化，维持在95%左右。遵医嘱采集血常规、血生化、血气分析、痰培养等标本。给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温降至38.2℃。指导患者有效咳嗽咳痰，患者咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入治疗，雾化过程中密切观察患者有无不适反应，雾化后协助患者拍背，患者咳出少量黄色黏痰。给予口腔护理，清洁口腔。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、规章制度等，同时讲解误吸风险的预防知识，告知患者进食时需取坐位，避免进食稀粥、汤类等食物。患者及家属表示理解，但家属对误吸风险的重视程度仍有待提高。（二）入院第2天患者T38.0℃，P90次/分，R20次/分，BP140/80mmHg，SpO₂96%（鼻导管吸氧2L/min）。咳嗽较前减轻，咳黄色黏痰，量较前减少。痰培养结果示肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次。进行吞咽功能评估，洼田饮水试验Ⅲ级，给予稠厚流质饮食，如米糊，每次喂食30ml，速度缓慢，患者进食过程中未发生呛咳。开始给予吞咽功能训练，包括空吞咽训练10分钟，冰刺激训练5次，患者配合良好。监测血糖8.2mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍缓释片剂量为0.5gbid。向家属再次强调误吸风险的重要性，家属表示会积极配合护理。（三）入院第3天患者T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP135/75mmHg，SpO₂97%（鼻导管吸氧2L/min）。咳嗽明显减轻，咳少量白色黏痰，易咳出。双肺下叶湿性啰音较前减少。停用物理降温，继续给予抗生素治疗。进食量较前增加，每次可进食50ml稠厚流质饮食，进食过程顺利，无呛咳。吞咽功能训练增加至空吞咽训练15分钟，冰刺激训练10次，口腔运动训练10分钟。复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.0%，较前明显下降。患者精神状态好转，能主动与医护人员交流，焦虑情绪有所缓解。（四）入院第5天患者体温恢复正常，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，SpO₂98%（未吸氧）。咳嗽、咳痰症状基本消失，双肺下叶湿性啰音消失。遵医嘱停用鼻导管吸氧。吞咽功能评估洼田饮水试验Ⅱ级，患者可饮30ml温水无呛咳，进食半流质饮食，如稠粥、鸡蛋羹等，每次进食量100ml左右，进食速度适中。继续进行吞咽功能训练，患者吞咽功能明显改善。复查血生化：白蛋白33g/L，较前略有上升。血糖控制在7.0-7.5mmol/L。患者食欲好转，进食量恢复至平时的2/3左右。（五）入院第7天患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰，无发热，呼吸平稳。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查血常规、血生化均正常，白蛋白35.5g/L。胸部CT示：双肺下叶斑片状模糊影较前明显吸收。吞咽功能评估洼田饮水试验Ⅰ级，患者可正常进食流质、半流质饮食，无呛咳。遵医嘱停用抗生素治疗。继续进行吞咽功能训练，巩固训练效果。向患者及家属进行出院健康指导，详细讲解出院后的饮食注意事项、吞咽功能训练方法、药物服用方法、定期复查时间等。患者及家属表示已掌握相关知识和技能，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.误吸风险评估及时准确：患者入院后及时进行吞咽功能评估和误吸风险评分，明确患者为高误吸风险人群，为后续的护理干预提供了依据。2.体位护理和饮食护理到位：严格执行进食时的体位要求和饮食选择标准，密切观察进食过程，有效预防了误吸的发生。3.吞咽功能训练个体化：根据患者的吞咽功能情况，制定并实施了个性化的吞咽功能训练计划，患者吞咽功能恢复良好，从洼田饮水试验Ⅲ级提高至Ⅰ级。4.病情观察细致：密切观察患者的体温、咳嗽、咳痰、呼吸等病情变化，及时发现病情好转或恶化的迹象，为医生调整治疗方案提供了参考。5.心理护理和健康指导有效：通过与患者及家属的沟通交流，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者及家属对疾病的认知和护理配合度。（二）护理不足1.家属对误吸风险的认知程度初期较低：入院初期，家属对误吸的危害和预防措施认识不足，存在侥幸心理，需要多次进行健康指导才能提高其重视程度。2.吞咽功能训练的依从性有待提高：患者在训练初期因身体不适和疲劳，对吞咽功能训练的依从性较差，需要医护人员不断鼓励和督促才能坚持训练。3.营养支持的及时性有待加强：患者入院时存在低蛋白血症，虽然制定了营养支持计划，但在实施过程中，