老年肱骨近端骨折的护理个案

老年肱骨近端骨折的护理个案肱骨近端骨折是老年人群常见的骨折类型之一，约占全身骨折的4%～5%，尤其多见于65岁以上老年患者，常与骨质疏松、肢体协调能力下降等因素相关。此类骨折不仅影响患者肢体功能，还可能因长期卧床引发肺部感染、深静脉血栓等严重并发症，对患者生活质量造成显著影响。本次护理个案以一名78岁肱骨近端骨折患者为对象，通过系统的护理评估、个性化的护理计划制定与实施，以及护理反思与改进，探讨老年肱骨近端骨折患者的优质护理模式，旨在为临床护理工作提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“跌倒后左肩部疼痛、活动受限4小时”于2025年3月15日10:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制在130～140/80～85mmHg；2型糖尿病病史8年，长期皮下注射“胰岛素（诺和灵30R）早14U、晚12U”，空腹血糖控制在6.5～7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0～9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。患者独居，日常生活可部分自理，需借助助行器行走。（二）入院病情描述患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。主诉左肩部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，NRS疼痛评分8分。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/88mmHg。左肩部明显肿胀，皮肤张力增高，*局部皮温略高于对侧，左肩部压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感，左肩关节主动及被动活动均明显受限，左上肢末梢血运良好，感觉正常，桡动脉搏动可触及，手指活动自如。（三）辅助检查结果1.影像学检查：入院后急查左肩关节正侧位X线片示：左肱骨近端可见多条骨折线，累及外科颈及大结节，骨折端移位明显，肩关节间隙正常。进一步行左肩部CT平扫+三维重建示：左肱骨近端粉碎性骨折，骨折块分离移位，大结节骨折块向上移位约1.5-，外科颈骨折块向内侧移位，肱骨头形态尚完整，未见明显塌陷。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。（四）护理评估1.疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者入院时疼痛评分为8分，属于重度疼痛，主要与骨折端移位、软组织损伤刺激神经末梢有关。2.肢体功能评估：左肩关节主动活动度：前屈0°，后伸0°，外展0°，内收0°，内外旋0°；被动活动度：前屈30°，后伸10°，外展20°，内收10°，内外旋5°。左上肢肌力：三角肌肌力1级，冈上肌肌力1级，肱二头肌、肱三头肌肌力3级。3.心理状态评估：患者因突发骨折导致肢体活动受限，担心治疗效果及术后恢复情况，出现焦虑、恐惧情绪，SAS焦虑自评x评分为58分，属于轻度焦虑。4.营养状况评估：患者身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。血清白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，营养风险筛查NRS-2002评分为2分，存在轻度营养风险。5.并发症风险评估：患者为老年女性，长期卧床，存在骨质疏松、糖尿病等基础疾病，评估其发生肺部感染、深静脉血栓、压疮、低血糖、骨折延迟愈合等并发症的风险较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨近端骨折、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛限制有关。3.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。4.有感染的风险：与手术创伤、长期卧床、糖尿病基础疾病有关。5.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。6.有压疮的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压、营养状况欠佳有关。7.营养失调：低于机体需要量的风险，与创伤应激、食欲下降有关。8.知识缺乏：与对骨折治疗、康复锻炼及并发症预防知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者肢体功能逐渐恢复，住院期间左肩关节被动活动度逐渐增加，出院时可完成简单的日常生活活动。3.患者焦虑情绪缓解，SAS焦虑自评x评分降至50分以下。4.患者住院期间无肺部感染、手术切口感染等感染性并发症发生。5.患者住院期间无深静脉血栓形成。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。7.患者营养状况改善，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重稳定。8.患者及家属掌握骨折治疗、康复锻炼及并发症预防的相关知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷、抬高患肢等物理方法缓解疼痛；指导患者放松技巧，转移注意力。2.体位与活动护理：入院后给予左上肢悬吊带固定，保持患肢于中立位，避免骨折端移位；协助患者翻身，保持舒适体位；制定阶段性康复锻炼计划，指导患者进行患肢功能锻炼。3.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持与安慰；向患者介绍疾病治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持。4.感染预防护理：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作，加强手术切口护理；监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象；指导患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染。5.深静脉血栓预防护理：遵医嘱给予抗凝药物；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩等被动及主动活动；观察患肢末梢血运、肿胀情况，监测D-二聚体等指标。6.压疮预防护理：使用气垫床，定期翻身（每2小时一次）；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；加强营养支持，改善皮肤营养状况。7.营养支持护理：根据患者营养状况及糖尿病饮食要求，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素、易消化的食物；监测患者血糖、血清白蛋白等指标，及时调整饮食方案。8.健康教育：向患者及家属讲解骨折的病因、治疗方法及预后；指导患者及家属掌握康复锻炼的方法、频率及注意事项；告知患者并发症的预防措施及应急处理方法。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预1.急救处理：患者入院后，立即协助其平卧于病床，给予左上肢悬吊带固定，避免患肢活动加重损伤。测量生命体征，建立静脉通路，遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能及影像学检查。2.疼痛干预：患者疼痛剧烈，NRS评分8分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，30分钟后评估疼痛评分降至5分。同时给予左肩部冷敷，每次15～20分钟，间隔2小时一次，通过冷疗使*局部血管收缩，减轻肿胀和疼痛。指导患者进行深呼吸、缓慢放松等技巧，转移对疼痛的注意力。3.体位护理：协助患者取半坐卧位，床头抬高30°～40°，左上肢保持中立位，悬吊带固定于胸前，避免患肢受压或过度牵拉。告知患者及家属避免随意搬动患肢，防止骨折端移位。4.病情监测：密切监测患者生命体征变化，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，记录于护理单。观察左上肢末梢血运、感觉及活动情况，发现异常及时报告医生。监测血糖变化，入院时测得随机血糖8.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素调整，将血糖控制在合理范围。5.心理护理：主动与患者沟通，告知其目前病情及治疗方案，耐心解答患者提出的疑问。向患者介绍科室环境、医护人员，减轻其陌生感。鼓励患者表达内心感受，给予安慰与支持，缓解其焦虑、恐惧情绪。（二）术前护理干预（3月15日-3月17日）1.完善术前检查：协助患者完成心电图、胸部X线片、心脏彩超等术前相关检查，评估患者手术耐受性。复查血常规、血生化、凝血功能等指标，确保手术安全。2.疼痛护理：继续给予镇痛药物及物理镇痛措施，根据患者疼痛情况调整药物剂量。患者术前NRS疼痛评分维持在3～4分，疼痛得到有效控制。3.患肢准备：术前指导患者进行左上肢皮肤清洁，剃除手术区域毛发，范围包括左肩及上臂上1/3。告知患者术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水）。4.基础疾病护理：加强高血压、糖尿病管理，监测血压、血糖变化。血压控制在135～140/80～85mmHg，空腹血糖控制在6.8～7.2mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5～9.0mmol/L，为手术做好准备。5.健康教育：向患者及家属详细讲解手术过程、术前术后注意事项，指导患者进行术前呼吸功能锻炼（如深呼吸、有效咳嗽、咳痰），预防术后肺部感染。告知患者术后康复锻炼的重要性及初步锻炼方法。6.心理护理：患者术前仍存在一定程度的焦虑，SAS评分55分。通过与患者及家属进一步沟通，介绍手术医生的技术水平及成功案例，增强患者手术信心。指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法，缓解焦虑情绪。（三）术后护理干预（3月18日-3月25日）1.术后病情监测：患者于3月18日在全麻下行“左肱骨近端骨折切开复位内固定术”，手术历时1.5小时，术中出血约150ml。术后返回病房，给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时一次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后6小时内禁食禁水，6小时后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。2.疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，2小时后疼痛评分降至3分。术后24小时内每4小时评估疼痛一次，根据疼痛评分调整镇痛药物。指导患者避免剧烈活动患肢，防止疼痛加剧。3.患肢护理：术后给予左上肢悬吊带固定，保持患肢于中立位，略高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。观察患肢末梢血运、感觉及活动情况，每2小时检查一次，发现患肢皮肤苍白、温度降低、感觉麻木等异常及时报告医生。术后第1天，协助患者进行左手指屈伸活动，每次10～15分钟，每日3～4次，促进患肢血液循环。4.并发症预防护理：（1）感染预防：保持病室空气清新，每日通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，术后每日更换手术切口敷料，观察切口有无红肿、热痛等感染迹象。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身拍背一次，鼓励患者多饮水，预防肺部感染。术后患者体温维持在36.5～37.2℃，血常规指标正常，未发生感染。（2）深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，抗凝治疗。指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每次10分钟，每日4～5次；gu四头肌收缩运动，每次收缩保持5～10秒，放松2秒，每组20次，每日3～4组。观察患肢肿胀情况，每日测量患肢上臂周径（肘上10-处），与健侧对比，术后患肢上臂周径较健侧略增宽，但无进行性加重，D-二聚体指标正常，未发生深静脉血栓。（3）压疮预防：使用气垫床，每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿的衣物及床单。加强营养支持，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入，患者皮肤完整，无压疮发生。5.营养支持护理：根据患者糖尿病饮食要求及术后营养需求，制定个性化饮食计划。指导患者进食高蛋白（如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶）、高钙（如豆制品、芝麻酱、绿叶蔬菜）、高维生素（如新鲜水果、蔬菜）、易消化的食物，避免高糖、高脂食物。每日监测血糖变化，根据血糖情况调整饮食及胰岛素剂量，术后患者空腹血糖控制在6.5～7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0～8.5mmol/L，血清白蛋白维持在38～40g/L，营养状况良好。6.康复锻炼指导：（1）术后第1～3天：指导患者进行左手指屈伸、握拳活动，每次10～15分钟，每日3～4次；腕关节屈伸、旋转活动，每次5～10分钟，每日3次。（2）术后第4～7天：在手指、腕关节活动基础上，指导患者进行肘关节屈伸活动，范围由小到大，每次10分钟，每日3次；协助患者进行左肩关节被动前屈、外展活动，前屈不超过60°，外展不超过45°，每次5～10分钟，每日2次，避免过度活动导致骨折端移位。（3）术后第8～14天：逐渐增加肩关节主动活动度，指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内收活动，前屈可达90°，外展可达60°，每次15～20分钟，每日3次。同时进行肩胛骨后缩、前伸活动，增强肩部肌肉力量。7.心理护理：术后患者因手术顺利及疼痛缓解，焦虑情绪明显改善，SAS评分降至45分。鼓励患者积极参与康复锻炼，告知其康复锻炼的x情况，增强其恢复信心。家属对患者护理积极配合，给予患者充分的情感支持，患者情绪稳定。（四）出院前护理干预（3月26日-3月28日）1.病情评估：患者手术切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左肩关节主动活动度：前屈90°，后伸30°，外展60°，内收20°，内外旋30°；被动活动度：前屈120°，后伸40°，外展80°，内收30°，内外旋45°。左上肢肌力：三角肌肌力3级，冈上肌肌力3级，肱二头肌、肱三头肌肌力4级。NRS疼痛评分1分，无明显疼痛。血压、血糖控制稳定，各项实验室指标正常。2.康复锻炼强化指导：向患者及家属详细演示出院后康复锻炼计划，包括肩关节主动活动、肌肉力量训练等。指导患者进行爬墙训练（面对墙壁，手指沿墙缓慢向上爬行，直至肩关节前屈最大限度）、钟摆运动（身体前倾，患肢自然下垂，以肩为中心进行前后、左右摆动），每次20分钟，每日2～3次。告知患者康复锻炼应循序渐进，避免过度用力，防止骨折再次移位。3.用药指导：告知患者出院后继续服用高血压、糖尿病药物的剂量、时间及注意事项，不可自行增减药物剂量。指导患者观察药物不良反应，如出现头晕、乏力、低血糖反应等及时就医。4.饮食指导：继续遵循糖尿病饮食原则，保持营养均衡，多进食富含蛋白质、钙、维生素的食物，促进骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免左上肢负重（术后3个月内避免提重物），保持患肢于功能位。定期复查，术后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片，了解骨折愈合情况。指导患者及家属掌握并发症的观察要点，如出现患肢肿胀加重、疼痛加剧、皮肤温度升高、麻木等异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术后疼痛情况，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，并根据NRS疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者疼痛，提高了患者舒适度。2.阶段性康复锻炼计划：根据患者骨折愈合过程及术后恢复情况，制定了科学合理的阶段性康复锻炼计划，从被动活动到主动活动，从简单动作到复杂动作，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。3.多学科协作护理：加强与医生、营养师、康复师的沟通协作，针对患者高血压、糖尿病等基础疾病及营养状况，共同制定护理方案，实现了对患者的全面护理。4.全程心理护理：从患者入院到出院，始终关注其心理状态变化，及时给予心理支持与干预，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，增强了其治疗及康复的信心。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS疼痛评分法，但在评估过程中，患者可能因文化程度、表达能力等因素影响评分的准确性，未能完全反映患者的真实疼痛感受。2.康复锻炼的x力度不够：术后康复锻炼过程中，主要依靠患者及家属自行完成，护士只能进行定时指导，对患者锻炼的规范性和依从性x不够，部分患者可能存在锻炼不到位或过度锻炼的情况。3.出院随访机制不完善：目前仅告知患者定期复查时间，缺乏系统的出院后随访计划，无法及时了解患者出院后的康复情况及出现的问题，不能给予及时的指导与干预。4.对患者家属的健康教育深度不足：在护理过程中，虽然对患者及家属进行了健康教育，但对家属的护理技能培训不够深入，如患肢的正确摆放、康复锻炼的协助方法等，