安宁疗护核心技术临终关怀技巧应用课件

安宁疗护核心技术临终关怀技巧应用课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言第一次独立负责安宁疗护病房的患者时，我站在305病房门口，手心里全是汗。门内躺着的是68岁的张老师——晚期胰腺癌患者，疼痛评分8分（NRS量表），已经无法进食，女儿在床边攥着他的手掉眼泪。那时我才真正明白，安宁疗护不是“放弃治疗”，而是用更温柔、更精准的方式，帮患者走完生命最后一段路。从业8年，我参与过200多位临终患者的照护。这些经历让我深刻体会到：临终关怀的核心技术，从来不是单一的“止痛”或“护理操作”，而是基于“全人照护”理念，将生理症状控制、心理情感支持、家庭系统照护与灵性需求满足融为一体的综合技能。今天，我想用一个真实的病例，和大家分享这些技术的具体应用。02病例介绍病例介绍患者王XX，男，72岁，退休中学语文教师，确诊胃腺癌肝转移14个月，2023年5月因“反复腹痛、纳差1周，意识模糊半天”收入我院安宁疗护病房。现病史：患者2022年3月因上腹痛就诊，胃镜提示胃窦低分化腺癌，合并肝多发转移（最大病灶5cm×4cm），因肿瘤分期晚、体能状态差（ECOG评分3分）未行手术及化疗，予对症支持治疗。近3个月体重下降15kg（基线体重65kg），疼痛频率增加，需每日口服羟考酮缓释片60mg（bid）+即释吗啡10mg（q4h）控制疼痛，近1周出现恶心呕吐（每日3-5次）、腹胀，近2日仅能少量饮水，家属因“希望患者有尊严离世”主动申请转入安宁疗护病房。家庭背景：配偶李阿姨，70岁，退休工人，患高血压10年；独子小王，42岁，公司职员，长期外地工作，近1个月请假陪伴父亲；儿媳及孙女偶来探视。患者性格内敛，爱好书法、养花，生前常说“最怕拖累家人，最怕临终时痛苦、没尊严”。病例介绍入院时生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/60mmHg；意识模糊（嗜睡），呼之能应，对答欠清晰；全身皮肤黏膜苍白，巩膜无黄染；腹部膨隆，全腹压痛（+），无反跳痛；双下肢中度水肿（指压凹陷2秒）；疼痛评估（家属代诉）：静息时疼痛NRS5分，活动时7分；每日睡眠约3小时（因疼痛、腹胀间断觉醒）。03护理评估护理评估接到王老师的护理任务后，我带着安宁疗护评估表，用了3天时间完成“全人评估”——这不是简单的“查体征”，而是像拼图一样，把患者的生理状态、心理需求、家庭支持系统和灵性诉求一点点拼完整。生理评估功能状态：KPS评分30分（只能卧床，生活完全依赖他人）；ADL评分15分（进食、穿衣、如厕等均需协助）。症状评估：采用“症状困扰量表（ESAS）”评估，患者主要症状为疼痛（7分）、腹胀（8分）、恶心（6分）、乏力（9分）、睡眠障碍（8分），其中腹胀和疼痛是最困扰患者的症状。并发症风险：Braden压疮风险评分10分（高度风险）；MUST营养风险评分4分（重度风险）；跌倒风险评分0分（因卧床无跌倒风险）。010203心理与社会评估通过“医院焦虑抑郁量表（HADS）”评估，家属代诉患者近1个月常说“活着没意思”“别管我了”，HADS焦虑分12分（中度焦虑）、抑郁分14分（重度抑郁）。家庭系统方面，李阿姨因长期照护出现躯体症状（头痛、失眠），小王则陷入“自责”（觉得“没多陪父亲”），家庭照护者压力量表（FCIS）评分28分（重度压力）。灵性评估与患者清醒时简短沟通（每次5-10分钟），他提到“最遗憾的是没看到孙女上大学”“书房里那幅没写完的‘松鹤图’”“想和老李（老友）说声再见”。这些线索提示，患者的灵性需求集中在“未完成事件”与“生命意义回顾”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA国际护理诊断标准，我们团队梳理出以下核心问题：慢性疼痛（与肿瘤侵犯腹膜、神经丛有关）：依据为患者静息痛NRS≥5分，需频繁使用阿片类药物。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、胃肠功能障碍有关）：依据为3个月体重下降＞10%，血清前白蛋白150mg/L（正常值200-400mg/L）。预感性悲哀（与知晓疾病终末期、面临死亡有关）：依据为HADS抑郁分≥11分，患者表达“活着没意思”。家庭照护者角色紧张（与长期照护压力、缺乏照护知识有关）：依据为FCIS评分＞25分，家属出现躯体化症状。有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、低蛋白血症有关）：依据为Braden评分≤12分，双下肢水肿。32145605护理目标与措施护理目标与措施我们与患者（清醒时）、家属共同制定了“以患者为中心”的照护目标：短期（1周内）目标为疼痛NRS≤3分、腹胀缓解（ESAS腹胀分≤5分）、改善睡眠（每日连续睡眠≥4小时）；长期（至离世）目标为“患者平静、无痛苦离世，家属获得情感支持”。具体措施如下：生理症状控制：精准化、个体化疼痛管理：药物调整：与医师协作，将羟考酮缓释片增至80mg（bid），即释吗啡改为“疼痛爆发时按需给药”（初始剂量16mg/次，根据效果调整）；非药物干预：指导家属用温毛巾（40℃）热敷上腹部（避开手术瘢痕），每日3次，每次15分钟；联合经皮电刺激（TENS）治疗（频率100Hz，强度以患者耐受为度），每日2次，每次30分钟；效果评价：3日后患者静息痛NRS降至3分，爆发痛频率从每日4次减至1-2次。腹胀与恶心管理：胃肠减压：经鼻置入14号胃管，低负压（50-80mmHg）持续引流，每日记录引流量（平均200-300ml）；生理症状控制：精准化、个体化药物干预：予奥曲肽0.1mg（皮下注射，q8h）减少消化液分泌，甲氧氯普胺10mg（肌肉注射，tid）缓解恶心；饮食调整：暂停经口进食，予少量温水棉签湿润口唇（每次2-3滴），避免因口干引发误吸；3日后腹胀ESAS评分降至5分，恶心消失。睡眠改善：环境调整：病房保持暗灯（30-50lux）、白噪音（流水声，40dB）；药物辅助：睡前予劳拉西泮0.5mg（口服），联合褪黑素3mg（口服）；行为干预：指导家属每日19:00为患者温水擦浴（水温38℃）、按摩四肢（从远端向近端，力度适中），帮助放松；1周后患者每日连续睡眠达5-6小时。心理与灵性照护：共情与陪伴患者心理支持：建立信任：每日晨间护理时，握着患者的手说：“王老师，今天我陪您说说话，您想说什么都可以。”（患者最初沉默，3日后开始主动提及“书房的兰花该浇水了”）；生命回顾疗法：用“时间线”工具，引导患者回忆“最骄傲的事”（带学生获作文竞赛奖）、“最幸福的时刻”（孙女出生），记录成《王老师的人生故事》手册，家属后来哭着说“这比遗产更珍贵”；未完成事件处理：联系患者老友老李视频通话，两人聊了20分钟，患者最后说：“这辈子值了。”家庭照护者支持：心理与灵性照护：共情与陪伴情感宣泄：每周组织1次家庭会议，鼓励小王说：“您不是‘没陪够’，是现在的陪伴更珍贵”；资源链接：联系社区志愿者每周2次到家中帮忙买菜、打扫（患者后来转回家庭照护）。照护技能培训：教李阿姨“如何为患者翻身（轴线翻身法）”“观察压疮早期表现（皮肤发红30分钟不消退）”；06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临终患者的身体如同一座“脆弱的老房子”，任何小问题都可能快速恶化。我们重点监测以下并发症：压疮观察要点：每2小时检查骨隆突处（骶尾部、髋部、脚踝）皮肤颜色、温度，触摸是否有“硬化”（压疮Ⅰ期表现）；护理措施：使用泡沫防压床垫，每2小时轴线翻身1次（记录翻身卡）；双下肢垫软枕抬高30，减轻水肿；每日用生理盐水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护剂。王老师住院期间未发生压疮。呼吸困难观察要点：注意呼吸频率（＞24次/分）、节律（潮式呼吸）、是否有“三凹征”；倾听肺部是否有痰鸣音（提示分泌物潴留）；护理措施：保持半卧位（床头抬高30），予低流量吸氧（2L/min）；痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索15mg），每日2次；家属紧张时指导“腹式呼吸法”（手放患者腹部，同步呼吸）。终末躁动观察要点：临终前1-3天，患者可能出现烦躁、抓扯被单、言语混乱；护理措施：减少环境刺激（调暗灯光、降低噪音）；握住患者的手轻声说：“我在这儿，您不用害怕”；必要时予咪达唑仑2mg（静脉缓慢推注）镇静。王老师离世前1小时逐渐安静，握着李阿姨的手说：“我不疼了……”07健康教育健康教育健康教育不是“说教”，而是“把照护的钥匙交给家属”。我们分阶段开展：入院时：建立照护共识用“安宁疗护是什么”手册，向家属解释“我们的目标是减轻痛苦，不是延长生命”；用“疼痛评分尺”教家属如何观察患者疼痛（“爸爸皱眉、握拳时，可能疼了”）。住院中：技能实操指导基础照护：示范“口腔护理”（用棉签蘸生理盐水，轻擦牙龈、舌面，避免损伤黏膜）；010203症状预警：制作“危险信号卡”（如“1小时内呕吐3次”“呼吸＞30次/分”需立即呼叫医护）；心理调适：教家属“积极倾听”（不打断、不评价，只说“我明白”“您继续”）。出院前（转回家庭）：延续照护计划制定《居家照护手册》，包括药物服用时间表、压疮预防流程、紧急联系电话；010203安排“安宁疗护随访小组”，每周1次电话随访，必要时上门指导；重点强调“允许自己悲伤”：对李阿姨说：“您可以哭，可以累，照顾好自己，才是对老王最好的爱。”08总结总结1王老师在转入家庭照护2周后，在睡梦中平静离世。出殡那天，李阿姨塞给我一个信封——里面是王老师手写的纸条：“谢谢你们，让我最后这段路，走得有尊严、不孤单。”2这就是安宁疗护的意义：它不与死亡“对抗”，而是与患者、家属“并肩”；它的核心技术，