老年患者安全用药的护理个案

老年患者安全用药的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，75岁，因“反复头晕3年，加重伴胸闷1周”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。否认药物过敏史，否认烟酒嗜好。育有1子2女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现头晕，呈持续性，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体麻木无力，当时测血压160/95mmHg，诊断为“原发性高血压”，予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服，血压控制在140/90mmHg左右，头晕症状缓解。1周前患者劳累后头晕加重，伴胸闷、心悸，活动后明显，休息后稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无晕厥。自测血压170/100mmHg，自行将硝苯地平缓释片剂量增至30mgbid，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“高血压3级（很高危组）、冠心病？”收入我科。（三）既往史既往有“2型糖尿病”病史10年，初始予“二甲双胍缓释片0.5gbid”口服，近2年血糖控制不佳，加用“格列美脲片2mgqd”口服，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L。有“冠心病稳定型心绞痛”病史5年，平时予“阿司匹林肠溶片100mgqd”、“阿托伐他汀钙片20mgqn”口服，偶有活动后胸闷，休息3-5分钟可缓解。否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，否认手术、输血史。（四）身体评估T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP165/98mmHg，身高155-，体重62kg，BMI25.9kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸320μmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平。4.心脏超声：左心室舒张功能减退（E/E'=9），左心室射血分数62%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜形态及活动未见明显异常。5.动态血压监测：24小时平均血压155/95mmHg，白昼平均血压160/98mmHg，夜间平均血压145/85mmHg，血压负荷值：白昼收缩压负荷35%，舒张压负荷28%；夜间收缩压负荷20%，舒张压负荷15%。6.动态心电图：窦性心律，偶发房性早搏（24小时共15次），ST-T未见动态改变。（六）用药史评估患者目前服用药物如下：1.硝苯地平缓释片：30mgbid，口服，晨起6时、晚18时服用，已服用3年，近1周自行加量。2.二甲双胍缓释片：0.5gbid，口服，早、晚餐后服用，已服用10年。3.格列美脲片：2mgqd，口服，早餐前30分钟服用，已服用2年。4.阿司匹林肠溶片：100mgqd，口服，晚饭后服用，已服用5年。5.阿托伐他汀钙片：20mgqn，口服，睡前服用，已服用5年。患者用药依从性尚可，但存在自行调整药物剂量的情况。家属反映患者有时会忘记服药，偶尔出现漏服现象。患者对药物的作用、不良反应及注意事项了解较少，未定期监测血压、血糖波动情况。（七）安全用药风险评估1.多重用药风险：患者同时服用5种慢性病药物，存在药物相互作用的风险，如硝苯地平与格列美脲合用可能增加低血糖风险，阿司匹林与二甲双胍合用可能增加胃肠道不适风险。2.年龄相关风险：患者75岁，老年患者肝肾功能有所减退，药物代谢和排泄能力下降，易导致药物蓄积，增加不良反应发生风险。3.用药依从性风险：患者存在漏服药物和自行调整剂量的情况，影响治疗效果，增加病情波动风险。4.疾病相关风险：患者患有高血压、糖尿病、冠心病等多种慢性疾病，病情复杂，药物治疗方案需综合考虑各疾病的治疗需求，治疗难度较大。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过系统化的护理干预，有效控制患者血压、血糖水平，缓解头晕、胸闷症状，提高患者用药依从性，预防药物不良反应的发生，保障患者用药安全，促进患者康复，提高患者生活质量。（二）具体护理目标1.近期目标（入院1周内）：（1）患者头晕、胸闷症状明显缓解，血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。（2）患者能够准确说出所服用药物的名称、剂量、用法、作用及主要不良反应。（3）患者能够自觉遵医嘱服药，无漏服、错服及自行调整剂量的情况。（4）患者未发生药物不良反应。2.远期目标（出院后3个月内）：（1）患者血压、血糖水平持续稳定在目标范围内，头晕、胸闷症状无复发。（2）患者能够熟练掌握自我监测血压、血糖的方法，并能定期记录。（3）患者用药依从性良好，能够坚持遵医嘱服药。（4）患者及家属能够正确应对药物不良反应，无严重药物不良事件发生。（三）护理措施计划1.用药护理：（1）严格遵医嘱执行给药方案，按时、按量为患者发放药物，指导患者正确服用，观察药物疗效及不良反应。（2）建立患者用药当案，详细记录患者用药名称、剂量、用法、用药时间、疗效及不良反应情况。（3）加强药物知识宣教，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解每种药物的作用、用法、剂量、不良反应及注意事项，发放药物知识宣传手册。（4）指导患者使用分药盒，将每日所需药物按时间分类放置，便于患者按时服药，提高用药依从性。2.病情观察：（1）密切监测患者生命体征，尤其是血压和心率，每天测量4次（晨起、上午10时、下午16时、睡前），并做好记录，观察血压波动情况。（2）监测患者血糖变化，每天测量空腹血糖和三餐后2小时血糖，记录血糖值，观察血糖控制情况。（3）观察患者头晕、胸闷症状的变化，记录症状出现的时间、持续时间、诱发因素及缓解情况。（4）定期复查血常规、生化指标、心电图等，监测肝肾功能、电解质、血糖、血脂等变化，及时发现药物不良反应。3.健康指导：（1）饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，控制每日食盐摄入量在5g以下，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维和维生素的摄入，少食多餐，避免暴饮暴食。（2）运动指导：根据患者身体状况，制定适宜的运动计划，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜，避免剧烈运动。（3）生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于7小时，避免劳累和情绪激动，保持心情舒畅。（4）自我监测指导：教会患者使用电子血压计和血糖仪，指导患者正确测量血压和血糖的方法，鼓励患者定期监测并记录，以便医生及时调整治疗方案。4.心理护理：（1）加强与患者的沟通交流，了解患者的心理状态，针对患者可能出现的焦虑、紧张等情绪，给予心理疏导和安慰，缓解患者不良情绪。（2）鼓励患者家属多关心、陪伴患者，给予患者精神支持，增强患者战胜疾病的信心。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士热情接待，向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，消除患者的陌生感和紧张情绪。协助患者完成各项入院检查，如血常规、生化检查、心电图等。为患者建立静脉通路，遵医嘱予“硝酸甘油注射液5mg+0.9%氯化钠注射液500ml”以10滴/分静脉滴注，扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解胸闷症状。同时，密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次血压、心率，记录患者头晕、胸闷症状的变化。患者入院时血压165/98mmHg，心率88次/分，静脉滴注硝酸甘油30分钟后，血压降至150/90mmHg，头晕、胸闷症状稍有缓解。责任护士向患者及家属进行用药宣教，告知硝酸甘油的作用、用法、不良反应及注意事项，如可能出现头痛、面部潮红等，若出现不适及时告知护士。（二）入院第2-3天护理干预1.用药护理：医生根据患者病情调整治疗方案，停用硝苯地平缓释片，改为“缬沙坦氨氯地平片1片qd”口服控制血压，继续予二甲双胍缓释片0.5gbid、格列美脲片2mgqd控制血糖，阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn预防心脑血管事件。责任护士严格遵医嘱为患者发放药物，指导患者缬沙坦氨氯地平片晨起空腹服用，二甲双胍缓释片早、晚餐后服用，格列美脲片早餐前30分钟服用，阿司匹林肠溶片晚饭后服用，阿托伐他汀钙片睡前服用。同时，向患者及家属详细讲解调整药物的原因、新药物的作用、用法、剂量及不良反应，如缬沙坦氨氯地平片可能出现水肿、头晕等不良反应，告知患者若出现不适及时告知医护人员。2.病情观察：患者血压逐渐下降，入院第2天血压波动在145-155/85-95mmHg之间，头晕、胸闷症状较入院时明显缓解。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。责任护士每天测量4次血压、血糖，记录测量结果，观察患者症状变化。患者未出现药物不良反应。3.健康指导：责任护士向患者及家属进行饮食指导，根据患者的体重和活动量，计算每日所需热量，制定具体的饮食计划，如早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头50g；午餐：米饭100g、瘦肉50g、青菜200g；晚餐：面条100g、豆腐100g、青菜200g。同时，指导患者进行适当的活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每天2次。（三）入院第4-7天护理干预1.用药护理：患者血压控制在135-145/80-90mmHg之间，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小时9.0-10.0mmol/L。责任护士继续严格遵医嘱为患者发放药物，观察药物疗效。指导患者使用分药盒，将每日所需药物按早、中、晚分类放置，教会患者及家属如何正确使用分药盒，提高患者用药依从性。患者能够准确说出所服用药物的名称、剂量、用法及主要不良反应，能够自觉遵医嘱服药，无漏服、错服情况。2.病情观察：患者头晕、胸闷症状基本消失，生命体征平稳。复查血常规、生化指标，结果显示：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，肝肾功能正常。心电图显示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平较前改善。责任护士继续密切监测患者病情变化，做好记录。3.健康指导：责任护士教会患者使用电子血压计和血糖仪，指导患者正确测量血压和血糖的方法，如测量血压前应安静休息5-10分钟，测量时取坐位，手臂与心脏处于同一水平；测量血糖时应严格按照操作规程进行，采血前应清洁手指。鼓励患者出院后每天监测血压、血糖，并做好记录，每周将记录结果带给医生查看，以便医生及时调整治疗方案。同时，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每周运动3-5次，每次运动30分钟左右，运动强度以患者感觉舒适为宜。4.心理护理：患者住院期间情绪稳定，对治疗效果满意。责任护士定期与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予患者鼓励和支持，增强患者战胜疾病的信心。患者家属能够积极配合护理工作，给予患者充分的关心和照顾。（四）出院前护理干预1.出院指导：责任护士向患者及家属进行详细的出院指导，包括用药指导、饮食指导、运动指导、生活方式指导及复查指导。用药指导：强调患者出院后应严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，告知患者每种药物的服用时间和注意事项，发放药物服用时间表。饮食指导：继续遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，合理搭配膳食，避免食用辛辣、刺激性食物。运动指导：坚持适当的运动，避免剧烈运动和过度劳累。生活方式指导：保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免情绪激动，戒烟限酒。复查指导：告知患者出院后1周、1个月、3个月分别到医院复查血压、血糖、血脂、肝肾功能及心电图等，如有不适及时就诊。2.用药依从性强化：责任护士再次强调用药依从性的重要性，鼓励患者家属x患者服药，帮助患者建立良好的用药习惯。为患者留下科室联系电化，方便患者及家属咨询用药相关问题。3.满意度调查：责任护士向患者及家属发放满意度调查问卷，了解患者对护理工作的满意度，针对患者提出的意见和建议，及时进行改进。患者及家属对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情和用药情况，制定了个性化的护理方案，包括用药护理、病情观察、健康指导和心理护理等，确保护理措施的针对性和有效性。2.多维度用药宣教：采用多种方式向患者及家属进行用药宣教，如口头讲解、发放宣传手册、示范操作等，使患者及家属能够充分了解药物知识，提高用药依从性。3.密切病情监测：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化及实验室检查结果，及时发现病情变化和药物不良反应，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。4.良好的护患沟通：加强与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理状态和需求，给予患者心理支持和安慰，建立了良好的护患关系，提高了患者的满意度。（二）护理不足1.对患者潜在药物相互作用的预判不足：患者同时服用多种药物，虽然在护理过程中观察到了患者未出现明显的药物不良反应，但在护理计划制定阶段，对药物之间可能存在的潜在相互作用的预判不够全面，未能提前采取更有针对性的预防措施。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如饮食中具体食物的选择和