2025 医学急危重症重症重症先天性心脏病护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续08总结目录2025医学急危重症重症重症先天性心脏病护理课件01前言前言作为在儿童重症监护室（PICU）工作了12年的护理人员，我始终记得第一次面对急危重症先天性心脏病（先心病）患儿时的震撼——那个出生仅28天的小生命，口唇发绀如紫葡萄，呼吸急促得像小风扇，家长攥着住院单的手直发抖。从那时起，我便深刻意识到：先心病，尤其是急危重症类型，不仅是心脏结构的异常，更是一场与时间、与生命脆弱性的赛跑。据2023年《中国出生缺陷防治报告》统计，先心病已连续12年位居我国出生缺陷首位，活产儿发病率约8‰；而其中约30%的患儿会在1岁内发展为急危重症，表现为严重心衰、缺氧发作或多器官功能障碍。这类患儿的护理，远不止“执行医嘱”这么简单——我们需要像“心脏的守夜人”，既要精准识别病情变化的蛛丝马迹，又要在方寸之间平衡循环、呼吸、代谢的微妙稳态；既要安抚焦虑到崩溃的家长，又要在患儿哭闹时用最小的刺激完成必要操作。前言今天，我将结合近3年参与救治的27例急危重症先心病患儿的经验，以一个真实病例为线索，系统梳理这类患儿的护理要点。希望通过这份课件，让更多护理同仁理解：急危重症先心病护理，是技术与温度的双重考验，更是守护生命初绽的关键防线。02病例介绍病例介绍记得2024年7月那个暴雨夜，120救护车的鸣笛声撕开了PICU的平静。推床被推进来的是3月龄的小乐乐，家长抱着襁褓的手还在滴水——他们从200公里外的县城一路冒雨赶来。主诉：反复气促、发绀2周，加重伴拒奶1天。入院时体征：体温36.8℃，呼吸68次/分（正常3月龄约30-40次/分），心率185次/分（正常约110-130次/分），血压72/45mmHg（偏低），经皮血氧饱和度（SpO₂）75%（未吸氧状态）；可见明显三凹征，口唇、甲床重度发绀，双肺可闻及细湿啰音，心前区隆起，胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级收缩期粗糙杂音，肝肋下3cm（提示肝淤血）。辅助检查：病例介绍心脏彩超：法洛四联症（TOF）——室间隔缺损（VSD）约8mm，主动脉骑跨约50%，右心室流出道狭窄（RVOTS），右心室肥厚；血气分析：pH7.28（酸中毒），PaO₂45mmHg（严重低氧），BE-8mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（轻度升高）；胸部X线：肺血减少，心影呈“靴形”（TOF典型表现）。治疗经过：入院后立即予鼻导管吸氧（2L/min），SpO₂升至82%；予毛花苷丙0.05mg缓慢静推（控制心衰），呋塞米1mg静注（利尿减轻前负荷）；完善术前准备后，于入院48小时内行“法洛四联症根治术”（跨瓣环补片+VSD修补）。术后转入PICU，带气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式，FiO₂40%），予多巴胺5μg/kgmin维持血压，头孢曲松抗感染。03护理评估护理评估面对小乐乐这样的急危重症先心病患儿，护理评估必须“多维度、动态化”。我们的团队遵循“ABCDE”评估框架（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure全身），同时结合先心病特异性指标。生理评估——从“生命体征”到“心脏做功”呼吸功能：乐乐入院时呼吸频率是正常的1.7倍，三凹征阳性，双肺湿啰音提示肺淤血；血气显示低氧血症合并代谢性酸中毒，这与TOF的“右向左分流”导致氧合不足、心衰引起组织灌注差密切相关。术后呼吸机参数（如气道压、潮气量）、痰液性状（是否泡沫样、血性）是观察肺水的关键。循环功能：心率增快是心衰的代偿表现，但>180次/分可能增加心肌耗氧；血压偏低需警惕低心排；肝大、下肢水肿（乐乐因月龄小未出现）提示体循环淤血；心脏杂音的变化（如术后杂音减弱或消失）可辅助判断手术效果。组织灌注：皮肤温度（乐乐四肢凉，毛细血管再充盈时间4秒，正常<2秒）、尿量（入院前6小时仅10ml，提示肾灌注不足）、意识状态（乐乐嗜睡，刺激后反应弱）都是评估灌注的核心指标。心理与社会评估——被忽视的“隐形战场”家长的心理状态直接影响护理配合度。乐乐父母是务农的年轻夫妻，反复问“手术能活吗？”“会不会人财两空？”，这反映出他们对疾病认知不足、经济压力大（已借债2万元）。而乐乐作为3月龄婴儿，虽无法言语，但对疼痛（如静脉穿刺）的剧烈哭闹、对陌生环境的紧张（肢体僵硬）也需要我们通过非语言信号（如眼神回避、握拳）来评估。04护理诊断护理诊断010203基于评估结果，我们梳理出乐乐的核心护理问题（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.低效性呼吸型态与右心室流出道狭窄、肺血流减少及术后呼吸机依赖有关依据：呼吸频率68次/分，三凹征阳性，血气PaO₂45mmHg；术后需呼吸机辅助。2.心输出量减少与室间隔缺损、右向左分流及心肌收缩力下降有关依据：心率185次/分，血压72/45mmHg，肝大3cm，尿量减少。有体液失衡的危险与心衰导致水钠潴留、利尿剂使用有关依据：入院时B型钠尿肽（BNP）450pg/ml（正常<100pg/ml），呋塞米已使用。疼痛与手术切口、有创操作（如气管插管）有关依据：术后清醒时哭闹不止，面部表情痛苦（FLACC评分7分，0-10分，≥4分需干预）。焦虑（家长）与疾病危重性、治疗费用及预后不确定性有关依据：母亲反复擦拭眼泪，父亲不停询问“还有没有别的办法”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理目标（表1），并通过多学科协作落实措施。表1急危重症先心病患儿护理目标与措施|护理诊断|护理目标|具体措施||---------|---------|---------||低效性呼吸型态|48小时内SpO₂稳定在90%以上，术后72小时内脱机成功|1.氧疗管理：入院时予温湿化吸氧（避免干燥气道），根据SpO₂调整流量（乐乐从2L/min逐步增至3L/min，SpO₂升至85%）；术后呼吸机参数每2小时评估（初始设置：潮气量6ml/kg，呼吸频率25次/分，PEEP4cmH₂O），每日评估脱机指征（如自主呼吸有力、血气正常、循环稳定）。2.气道护理：每1-2小时听诊肺部，按需吸痰（无菌操作，深度不超过气管插管末端1cm）；乐乐术后痰多，予氨溴索1mg/kg雾化，拍背时避开切口，用“空心掌”从下往上轻叩。||护理诊断|护理目标|具体措施||心输出量减少|24小时内心率≤160次/分，血压≥80/50mmHg，尿量≥1ml/kgh|1.循环监测：持续心电监护，每15分钟记录心率、血压；使用外周动脉置管（桡动脉）实时监测有创血压（乐乐术后有创血压78/50mmHg，调整多巴胺至6μg/kgmin后升至85/55mmHg）。2.体位与活动：取头高位15-30（减少回心血量），避免剧烈哭闹（必要时予咪达唑仑0.1mg/kg镇静）；术后24小时内限制被动活动（防止切口牵拉影响循环）。3.用药护理：毛花苷丙需稀释后缓慢静推（>15分钟），推注前后听心率（乐乐推注前心率185次/分，推注后30分钟降至170次/分）；观察利尿剂效果（记录每小时尿量，乐乐使用呋塞米后2小时尿量达15ml）。||护理诊断|护理目标|具体措施||有体液失衡的危险|住院期间血钠维持135-145mmol/L，每日体重增长≤100g（婴儿正常）|1.出入量管理：使用婴儿专用量杯记录每小时尿量、呕吐量（乐乐术后6小时尿量45ml，入量控制在80ml）；静脉补液速度≤5ml/kgh（避免容量过负荷）。2.营养支持：术后6小时胃肠功能恢复后，予少量温水试喂（5ml），无呕吐后逐渐增加至配方奶30ml/次（每3小时1次）；呛奶时立即头偏向一侧，清理口鼻分泌物（乐乐因吞咽反射弱，曾发生1次呛奶，经处理后未误吸）。||疼痛|术后24小时内FLACC评分≤3分|1.非药物镇痛：使用安抚奶嘴（含少量糖水）、包裹法（模拟子宫环境）；播放白噪音（如心跳声），减少光线刺激（乐乐听到我的轻声哼唱时，哭闹频率降低）。2.药物镇痛：遵医嘱予芬太尼1μg/kg静注（缓慢推注），用药后30分钟评估效果（乐乐评分从7分降至2分）。||护理诊断|护理目标|具体措施||焦虑（家长）|3天内家长能复述主要护理配合事项（如拍背方法、喂养姿势）|1.信息透明：每日10:00与家长沟通病情（用“孩子今天呼吸更平稳了”“尿量达标”等具体描述），避免使用“可能”“大概”等模糊词；展示乐乐的照片（如安静睡眠的样子），缓解“看不见孩子”的焦虑。2.技能培训：用玩偶示范拍背（手掌空心，从下往上）、正确抱姿（托住头部和腰部，避免压迫胸部）；乐乐父亲第一次抱孩子时手抖，我扶着他的手说：“您看，宝宝现在需要爸爸的温暖，慢慢来。”|06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症先心病患儿术后72小时是并发症高发期，我们总结了4类常见并发症的“预警信号”及应对策略：低心排综合征（LCOS）——最凶险的“术后关卡”表现：心率>160次/分或<100次/分（心肌收缩无力），血压下降（收缩压<年龄×2+70，乐乐3月龄正常应≥80mmHg），尿量<1ml/kgh，四肢湿冷，CVP（中心静脉压）>12cmH₂O（容量过负荷）。护理：每小时监测CVP（乐乐术后CVP14cmH₂O，予多巴酚丁胺2μg/kgmin增强心肌收缩）；维持体温36.5-37.5℃（低体温增加耗氧）；限制入量（按生理需要量的80%补充）。心律失常——“藏在监护仪里的危机”表现：术后最常见室性早搏（>5次/分）、房室传导阻滞（P-R间期>0.16秒），乐乐术后2小时出现偶发室早（3次/分），未处理；若出现室速（心率>220次/分）需立即通知医生。护理：持续心电监护，每4小时描记12导联心电图；避免电解质紊乱（尤其是血钾，维持3.5-4.5mmol/L，乐乐术后血钾3.2mmol/L，予口服补钾）。肺部感染——“被痰液困住的呼吸”表现：体温>38.5℃，痰液变稠、变黄（乐乐术后第3天痰色由白转黄，查血常规WBC12×10⁹/L），胸片可见斑片状阴影。护理：严格手卫生（接触患儿前用快速手消），吸痰时戴无菌手套；抬高床头30（减少胃内容物反流）；乐乐予头孢曲松抗感染后，第5天痰色转清，体温正常。血栓形成——“血管里的隐形杀手”表现：肢体肿胀、皮肤发花（乐乐术后右下肢皮温低于左下肢1℃，足背动脉搏动减弱），超声提示动静脉血流减少。护理：术后6小时开始被动活动四肢（每2小时1次，每次5分钟）；使用弹力袜（婴儿专用）；若需抗凝（如机械瓣置换），监测凝血功能（INR维持1.5-2.0）。07健康教育——从“医院”到“家庭”的延续健康教育——从“医院”到“家庭”的延续先心病患儿的康复是“持久战”，健康教育必须“分阶段、通俗化”。我们为乐乐一家制定了“三步教育法”：入院时——建立信任的“第一步”用简易图解释法洛四联症（画4个心脏结构，标注异常部位），告诉家长：“孩子的心脏就像房子有个洞（VSD），门（右心室流出道）太窄，所以氧气不够。手术就是补洞、扩门。”重点强调：“不要让孩子剧烈哭闹（增加缺氧风险），喂养时少量多次（避免呛奶）。”围手术期——“我们一起准备”术前教家长“安抚五法”：襁褓包裹、轻拍背部、声音安抚、侧卧位、使用安抚奶嘴；术后指导“三观察”：观察尿量（每天至少6次湿尿布）、观察口唇颜色（红润为正常，发绀需吸氧）、观察体温（>38℃及时就诊）。出院前——“家庭护理手册”发放图文手册，重点标注：用药：地高辛需严格按时间服用（晨8点、晚8点），服药前数心率（<100次/分暂停并就诊）；疫苗：术后3个月内避免活疫苗（如卡介苗），需咨询心外科医生；随访：术后1个月、3个月、6个月复查心脏彩超、心电图；紧急情况：出现“呼吸>50次/分、口唇发绀无法缓解、拒绝进食超过4小时”立即就医。乐乐出院时，妈妈红着眼眶说：“以前看孩子喘气就慌，现在知道怎么数呼吸、怎么拍背了。”这让我明白：健康教育不是“填鸭式灌输”，而是“把专业知识变成家长能操作的‘小步骤’”。08总结总结回顾小乐乐的救治过程，我最深的体会是：急危重症先心病护理，是“技术精度”与“人文温度”的融合——我们既要像“心脏工程师”，精准调控呼吸机参数、识别心律失常的早期信号；又要像“心灵守护者”，用一句