老年患者围手术期的护理个案

老年患者围手术期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某某，女，78岁，因“摔倒后左髋部疼痛、活动受限6小时”于2025年3月10日14:00入院。患者系在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，家属紧急送至我院急诊。既往有“高血压病”病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；10年前曾因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）入院评估1.一般情况：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO₂97%（自然状态下）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。患者神志清楚，精神尚可，急性病容，被动卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。2.专科情况：左髋部轻度肿胀，左侧腹gu沟中点下方压痛明显，大转子叩痛阳性，左下肢呈短缩、外旋畸形（约45°），髋关节活动受限，无法主动及被动活动。左下肢皮肤感觉正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），白细胞（-），红细胞（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：骨盆正位X线片示：左侧gu骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ型，骨折线清晰，断端移位明显。胸部X线片示：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，心影大小形态正常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。髋关节CT平扫+三维重建示：左侧gu骨颈骨折，骨折断端移位，gu骨头血供尚可，未见明显gu骨头坏死征象。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉左髋部疼痛评分为7分，休息时疼痛稍缓解，翻身或移动肢体时疼痛加剧。2.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，得分22分，提示存在潜在营养不良风险。患者近期食欲尚可，每日进食主食约200g，蔬菜约300g，肉类约50g，蛋1个，牛奶200ml。3.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x评估，患者得分45分，属于高跌倒风险。主要风险因素包括：年龄＞65岁、有跌倒史（此次因跌倒入院）、肢体活动受限、服用降压药及降糖药。4.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x评估，患者得分18分，属于低危压疮风险，但因患者需长期卧床，仍需加强皮肤护理。5.心理状态评估：患者因突然受伤及担心手术效果，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、易醒，对治疗及护理配合度尚可，但有时会反复询问病情及手术相关问题。6.功能状态评估：患者术前因左髋部疼痛及活动受限，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度功能障碍，完全依赖他人协助完成进食、洗漱、翻身、排便等日常活动。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与左侧gu骨颈骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折致髋关节活动受限有关。3.有跌倒的风险：与年龄大、肢体活动受限、服用降压药及降糖药有关。4.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染、压疮、血糖异常、血压波动等。5.焦虑：与担心手术效果及疾病预后有关。6.营养失调：潜在低于机体需要量，与创伤应激、食欲下降有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分。2.患者术前肢体活动能力得到维持，术后逐步恢复髋关节活动功能，出院时ADL评分提高至60分以上。3.患者住院期间无跌倒事件发生。4.患者住院期间无深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染、压疮等并发症发生，血糖、血压控制在目标范围内。5.患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。6.患者营养状况得到改善，MNA评分提高至24分以上。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适卧位，避免患肢受压；指导患者使用放松技巧，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。2.躯体活动障碍护理：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈等功能锻炼；协助患者翻身、拍背，保持肢体功能位；术后根据医嘱逐步指导患者进行髋关节功能锻炼。3.跌倒预防护理：床头悬挂“防跌倒”标识；保持病室环境整洁，通道畅通，地面干燥；将患者常用物品放置在伸手可及处；协助患者上下床及如厕，必要时使用助行器；监测血压、血糖变化，避免因血压或血糖过低引起头晕导致跌倒。4.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成：遵医嘱使用抗凝药物，指导患者进行踝泵运动，穿戴抗血栓压力带，观察下肢肿胀、疼痛情况及皮肤温度、颜色变化。（2）肺部感染：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入；保持病室空气流通，定期开窗通风。（3）切口感染：严格执行无菌操作，观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥；遵医嘱使用抗生素。（4）压疮：定时翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床；加强营养支持。（5）血糖、血压管理：监测血糖、血压变化，遵医嘱调整降糖、降压药物剂量，指导患者合理饮食。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心解答患者疑问；向患者介绍手术成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者心理支持，营造良好的休养氛围。6.营养支持护理：评估患者营养需求，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；必要时遵医嘱给予营养制剂补充。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，2小时后降至3分。指导患者采取仰卧位，在左下肢下方垫一软枕，使髋关节处于轻度外展位，避免患肢内收、内旋，减轻疼痛。同时教会患者深呼吸放松法，每次10-15分钟，每日3次，患者表示疼痛缓解效果良好。2.体位与活动护理：入院后协助患者保持患肢外展中立位，避免翻身时患肢内收、内旋。指导患者进行gu四头肌等长收缩锻炼，即用力收缩大腿肌肉5-10秒，放松5秒，每次10-15分钟，每日3次；踝关节背伸跖屈锻炼，每个动作保持5秒，每次10分钟，每日3次。锻炼过程中密切观察患者反应，患者无明显不适，能积极配合锻炼。3.跌倒预防护理：床头悬挂“防跌倒”红色标识，向患者及家属讲解跌倒的风险因素及预防措施。病室地面保持干燥，将呼叫器、水杯、毛巾等常用物品放置在患者床头柜上伸手可及处。协助患者翻身、洗漱、进食、如厕等，每次协助时先评估患者血压、血糖情况，避免体位性低血压。入院后每日监测血压3次，血糖2次，血压波动在130-145/80-88mmHg，血糖波动在6.8-7.5mmol/L，无头晕、乏力等不适。4.术前准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸片等，将检查结果及时汇报医生。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行全身清洁，剃除左侧腹gu沟及会阴部毛发，并用温水清洗，更换清洁病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，预防术后腹胀及误吸。（4）药物准备：术前遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，硝苯地平缓释片20mg口服控制血压。（5）心理护理：术前一日与患者及家属进行沟通，详细介绍手术过程、麻醉方式、术后注意事项及康复计划，解答患者及家属的疑问。向患者讲述同病房类似手术患者的康复情况，增强患者信心。患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动询问术后锻炼相关知识。5.营养支持：根据患者营养评估结果，为患者制定饮食计划。指导患者每日进食主食250g，瘦肉75g，鱼50g，蛋1个，牛奶250ml，新鲜蔬菜350g，水果200g。每日监测患者进食情况，患者食欲良好，能按计划进食。术前复查白蛋白39g/L，较入院时有所升高。（二）术中护理患者于2025年3月12日8:30在全麻下行左侧人工全髋关节置换术，手术历时120分钟，于10:30返回病房。术中护理如下：（1）体位护理：术中协助麻醉医生摆放患者体位，全麻后取侧卧位，患侧在上，用体位垫固定躯干及肢体，避免肢体受压，保持髋关节处于外展中立位，防止骨折断端移位加重。（2）生命体征监测：术中密切监测患者心率、血压、呼吸、SpO₂及心电图变化，患者术中血压波动在125-140/75-85mmHg，心率75-85次/分，SpO₂维持在98%-100%，生命体征平稳。（3）输液管理：严格控制输液速度，根据患者血压、心率及手术失血情况调整输液量，术中输注晶体液1000ml，胶体液500ml，红细胞悬液2U，血浆200ml，维持有效循环血量。（4）体温护理：术中注意患者保暖，使用加温毯维持患者体温在36.0℃-36.5℃，防止低体温引起凝血功能障碍及感染风险增加。（5）器械及物品管理：严格执行无菌操作原则，与手术医生、麻醉医生共同清点手术器械、敷料等物品，确保数目准确无误。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。患者术后返回病房时血压135/85mmHg，心率80次/分，呼吸18次/分，SpO₂98%。术后2小时血压降至120/75mmHg，患者无头晕、乏力等不适，遵医嘱继续监测。术后6小时生命体征平稳，改为每4小时监测一次。2.切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。术后24小时更换切口敷料一次，严格执行无菌操作，更换时观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿、渗液。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共使用3天。3.疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，用药后1小时疼痛评分降至3分。术后6小时患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，疼痛评分降至2分。指导患者采取半卧位或仰卧位，在患肢下方垫软枕，避免切口受压。术后第2天患者疼痛评分稳定在2-3分，逐渐减少镇痛药物用量，术后第3天停用静脉镇痛药物，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。4.体位与活动护理：术后保持患肢外展中立位，在两腿之间放置软枕，防止髋关节内收、内旋。术后6小时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时保持患肢与躯干同时转动，避免拖、拉、推等动作。术后第1天指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩锻炼，每个动作保持5-10秒，每次10分钟，每日3次。术后第2天协助患者坐起，在床边进行髋关节屈伸锻炼，屈髋角度不超过90°，每次10分钟，每日2次。术后第3天协助患者使用助行器下床站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每日2次。术后第5天患者可在助行器辅助下行走10-15米，髋关节活动度较前明显改善。5.深静脉血栓预防护理：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日2次，共使用7天。指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩锻炼，促进下肢血液循环。为患者穿戴抗血栓压力带，每日测量下肢腿围，观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化。术后第1天测量左下肢大腿周径（髌骨上缘15-处）为45-，右下肢为43-；术后第3天左下肢大腿周径为44-，右下肢为43-，无明显肿胀。术后第7天复查下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。6.肺部感染预防护理：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身拍背，每2小时一次。每日给予雾化吸入2次，每次15分钟，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，促进痰液排出。保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，未发生肺部感染。7.血糖与血压管理：术后每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。术后第1天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱继续给予二甲双胍缓释片0.5g口服，每日2次。术后第3天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制良好。每日监测血压3次，术后血压波动在125-140/75-85mmHg，继续服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次，血压控制稳定。8.营养支持护理：术后患者食欲逐渐恢复，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鱼汤、鸡汤、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等。术后第1天患者进食主食150g，瘦肉50g，蔬菜200g；术后第3天进食主食200g，瘦肉75g，蔬菜300g，水果150g。术后第5天复查白蛋白40g/L，营养状况良好。9.排尿与排便护理：术后协助患者床上排尿，患者术后6小时自行排尿，尿量正常。指导患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，预防泌尿系统感染。术后第2天患者自行排便，无便秘情况。指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、粗粮等，保持大便通畅。10.心理护理：术后及时告知患者手术成功，鼓励患者积极配合康复锻炼。患者看到自己病情逐渐好转，情绪稳定，能主动参与功能锻炼，与医护人员及家属沟通良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了口服镇痛药物、静脉镇痛药物相结合的方式，并配合舒适体位及放松技巧，有效控制了患者的疼痛，NRS疼痛评分始终维持在3分以下，提高了患者的舒适度及对治疗护理的配合度。2.康复锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了详细的康复锻炼计划，从术后早期的踝泵运动、gu四头肌等长收缩锻炼，到术后第2天的髋关节屈伸锻炼，再到下床站立行走，锻炼强度和难度逐渐增加，既保证了康复效果，又避免了因锻炼不当导致的并发症。3.多学科协作护理：在患者的护理过程中，与医生、营养师、康复师等多学科人员密切协作，共同制定治疗护理方案。如营养师根据患者的营养状况制定了个性化的饮食计划，康复师指导患者进行功能锻炼，提高了护理质量。4.并发症预防到位：通过严格执行深静脉血栓预防措施、肺部感染预防措施、切口感染预防措施等，患者住院期间未发生深静脉血栓形成、肺部感染、切口感染、压疮等并发症，血糖、血压控制稳定，护理效果良好。（二）护理不足1.术前功能锻炼指导不够细致：在术前指导患者进行gu四头肌等长收缩和踝关节背伸跖屈锻炼时，虽然向患者讲解了锻炼方法，但未对患者的锻炼动作进行及时的纠正和指导，导致部分患者锻炼动作不标准，影响了锻炼效果。2.术后血糖监测不够及时：术后第2天患者晚餐后2小时血糖升至10.2mmol/L，由于监测血糖后未能及时将结果汇报医生