老年术后谵妄预防的护理个案

老年术后谵妄预防的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，78岁，文盲，已婚，育有2子1女，均在本地居住，家属陪伴就医。患者因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。入院时神志清楚，精神状态尚可，自述右上腹疼痛呈间歇性胀痛，无放射痛，疼痛VAS评分3分，食欲稍差，睡眠约5小时/晚，大小便正常。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有脑梗塞病史5年，无明显后遗症；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）现病史与入院诊断患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间歇性胀痛，无发热、黄疸、恶心呕吐等症状，在外院就诊诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，给予保守治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年约2-3次，均经保守治疗好转。1周前患者右上腹疼痛再次发作，程度较前加重，VAS评分升至6分，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无黄疸，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行腹部B超检查示：胆囊大小约9.5-×4.2-，壁增厚毛糙，壁厚约0.5-，腔内探及多个强回声光团，最大约1.8-×1.2-，后方伴声影，肝内外胆管无扩张。门诊以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”收入我科。（三）入院身体评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，淋巴细胞百分比22.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。2.影像学检查：腹部CT示：胆囊增大，壁增厚，腔内可见多发结石影，最大直径约1.9-，胆囊周围未见明显渗出，肝内外胆管无扩张，肝脏形态大小正常，实质密度均匀，胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（五）谵妄风险评估采用意识模糊评估法（CAM）进行术前谵妄筛查，结果为阴性。采用老年术后谵妄风险评估x（PRE-DELIRIC）进行风险评估，患者得分15分（年龄≥75岁得4分，有高血压病史得2分，糖尿病史得2分，脑梗塞病史得3分，营养不良风险（白蛋白38g/L）得2分，手术类型为腹部手术得2分），属于术后谵妄高风险人群（≥10分为高风险）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与术后可能出现谵妄导致意识障碍、躁动不安有关。2.睡眠形态紊乱：与手术应激、环境改变、疼痛等因素有关。3.急性疼痛：与胆囊炎症、手术创伤有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲差、手术创伤消耗有关。5.知识缺乏：与患者文盲、对疾病及术后护理知识不了解有关。6.焦虑：与对手术担忧、陌生环境有关。（二）护理目标1.短期目标（术后24-72小时）：患者未发生谵妄，意识清楚，精神状态稳定；生命体征平稳，疼痛VAS评分≤3分；睡眠质量改善，每日睡眠时间≥6小时；未发生跌倒、坠床等安全意外。2.长期目标（术后1周内）：患者顺利康复，伤口愈合良好，无感染等并发症；营养状况得到改善，白蛋白水平≥40g/L；掌握术后康复相关知识，能配合护理工作；焦虑情绪缓解，积极面对疾病。（三）护理措施框架1.术前护理：包括心理护理、健康宣教、基础疾病控制、营养支持等，为手术做好准备，降低术后谵妄风险。2.术后护理：重点围绕谵妄预防展开，包括环境管理、病情监测、睡眠干预、疼痛管理、营养支持、认知干预、用药管理、心理支持等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理与健康宣教：患者因对手术不了解，存在焦虑情绪。责任护士采用通俗易懂的语言与患者及家属沟通，向其讲解慢性胆囊炎、胆囊结石的疾病知识、手术的必要性、手术方式（腹腔镜胆囊切除术）、术前术后的注意事项等。通过列举同类手术成功案例，增强患者信心。每日与患者交流不少于30分钟，倾听其感受，及时给予心理疏导。家属陪伴期间，指导家属多给予患者关心和鼓励，缓解其紧张情绪。2.基础疾病控制：密切监测患者血压、血糖变化，每日测量血压4次（6:00、12:00、18:00、24:00），血糖每日测量3次（空腹、早餐后2小时、晚餐后2小时）。遵医嘱调整降糖药物剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。术前血压稳定在130-140/80-85mmHg。指导患者按时服药，不可自行增减药量。3.营养支持：评估患者营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜等。每日保证蛋白质摄入≥1.2g/kg，热量摄入≥25kcal/kg。因患者食欲稍差，采用少量多餐的方式，每日5-6餐。遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，以改善营养状况，术前白蛋白水平升至39g/L。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、腹部CT等。术前1日指导患者进行皮肤准备（腹部及会阴部皮肤清洁）、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）。术前8小时禁食、4小时禁饮。术前晚给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠，保证术前休息充足。（二）术后护理干预1.环境管理将患者安置在安静、舒适、光线柔和的单人病房，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。病房内避免强光直射和噪音干扰，白天保持自然光线充足，夜间开启床头灯（光线柔和），避免突然明暗变化刺激患者。病房内物品摆放整齐，保持地面干燥、无障碍物，床栏拉起（两侧均拉至最高位），防止患者跌倒、坠床。在患者视野范围内放置熟悉的物品，如家属照片、常用的生活用品等，增加患者的安全感和熟悉感。限制探视人员数量和时间，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，避免过多人员探视引起患者烦躁。2.病情监测术后给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每2小时记录1次。密切观察患者意识状态、精神状况，采用CAMx每2小时评估1次，记录评估结果。观察患者伤口情况，有无渗血、渗液，伤口敷料是否干燥整洁，每日更换伤口敷料1次，严格执行无菌操作。观察患者腹部症状和体征，有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等，记录肠鸣音恢复时间。监测患者体温变化，每4小时测量1次体温，若体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱给予退热药物。观察患者尿量、尿色，记录24小时出入量，保持尿量≥30ml/h。监测血常规、生化指标变化，术后第1天复查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；生化检查示谷丙转氨酶52U/L，谷草转氨酶45U/L，白蛋白37g/L，空腹血糖8.2mmol/L，及时向医生汇报检查结果，遵医嘱调整治疗方案。3.睡眠干预制定合理的睡眠-觉醒周期计划，白天鼓励患者适当活动，如在床上坐起、床边站立、缓慢行走等，避免白天长时间睡眠。夜间创造安静的睡眠环境，关闭不必要的仪器设备，降低噪音。指导患者睡前进行放松训练，如深呼吸、听轻柔的音乐（音量适中）等。避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，睡前1小时给予温热水泡脚15-20分钟。遵医嘱术后第1天起给予唑吡坦片5mg口服，每晚1次，帮助患者睡眠。记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等，术后患者每日睡眠时间逐渐增加，从术后第1天的5小时增加到术后第3天的6.5小时。4.疼痛管理采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分。术后返回病房后，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每12小时1次，进行预防性镇痛。若患者疼痛评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱追加镇痛药物。指导患者采用非药物镇痛方法，如深呼吸、放松疗法、转移注意力等，减轻疼痛感受。观察镇痛效果及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕等，患者术后疼痛评分逐渐下降，术后6小时疼痛评分4分，术后12小时降至3分，术后24小时降至2分，未出现明显药物不良反应。5.营养支持术后6小时给予少量温开水，若无恶心呕吐，术后12小时给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等；术后24小时过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等；术后48小时根据患者消化情况过渡到软食。饮食原则为少量多餐、循序渐进，给予高热量、高蛋白、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激性食物。每日评估患者食欲和进食量，记录饮食情况。遵医嘱术后第1天给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次；术后第2天给予白蛋白10g静脉滴注，以补充营养，促进伤口愈合。术后第3天复查白蛋白升至38.5g/L，患者食欲良好，每日进食量逐渐增加。6.认知干预责任护士每日与患者进行沟通交流，每次交流时间不少于20分钟，向患者介绍当日的日期、时间、天气、病房环境等，帮助患者定向。给患者提供简单的认知活动，如看报纸（家属读给患者听）、拼图、数数字等，锻炼患者的认知能力。鼓励患者回忆过去的美好经历，与患者一起讨论家庭琐事，增强患者的认知功能。避免使用约束带，除非患者有严重的躁动可能危及自身或他人安全，若使用需严格遵医嘱，并加强护理，每15分钟观察1次约束部位的皮肤情况，防止皮肤损伤。7.用药管理严格遵医嘱用药，核对药物名称、剂量、用法、时间等，确保用药安全。术后继续给予患者硝苯地平缓释片20mgbid口服控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid口服控制血糖，监测血压、血糖变化，及时调整药物剂量。避免使用可能诱发谵妄的药物，如抗胆碱能药物、镇静催眠药物等，如需使用需严格掌握剂量和用药时间。观察药物不良反应，如有无头晕、嗜睡、意识改变等，患者术后用药期间未出现明显药物不良反应，血压、血糖控制平稳。8.心理支持与家属参与鼓励家属参与患者的护理过程，指导家属如何与患者沟通、如何协助患者进行活动等。每日向家属反馈患者的病情变化和护理x，让家属了解患者的情况，减轻家属的焦虑。家属陪伴时，指导家属多与患者交流，给予患者关心和安慰，避免家属在患者面前表现出紧张、焦虑情绪，以免影响患者。术后患者出现轻微烦躁时，家属在旁陪伴、安慰，患者情绪逐渐稳定。四、护理反思与改进（一）护理成效通过一系列针对性的护理干预措施，患者在术后住院期间未发生谵妄，意识清楚，精神状态稳定。生命体征平稳，血压控制在130-145/80-88mmHg，血糖控制在7.0-8.5mmol/L，体温正常。疼痛得到有效控制，术后3天疼痛NRS评分稳定在2分以下。睡眠质量明显改善，术后第3天起每日睡眠时间≥6.5小时。营养状况逐渐改善，术后1周白蛋白升至40g/L，体重无明显下降。伤口愈合良好，术后7天拆线，无红肿、渗液等感染迹象。患者及家属对护理工作满意度较高，患者能积极配合康复训练，术后1周顺利出院。（二）存在的问题1.术前健康宣教方式不够丰富：患者为文盲，仅采用口头讲解的方式进行健康宣教，患者理解和记忆效果有限，部分术后注意事项患者仍不了解。2.术后疼痛评估的及时性有待提高：虽然每2小时评估1次疼痛，但在患者活动后或更换体位时，疼痛可能会加重，未能做到即时评估。3.认知干预形式较为单一：目前主要采用交流、看报纸、数数字等方式进行认知干预，缺乏多样化的认知训练方法，可能影响认知干预的效果。4.家属参与护理的深度不够：家属虽然参与了患者的护理，但对一些专业的护理知识和技能掌握不足，如如何正确协助患者进行康复训练、如何观察患者病情变化等，未能充分发挥家属的作用。（三）改进措施1.丰富术前健康宣教方式：针对文盲患者，采用图片、视频、演示等直观的方式