2025 医学急危重症重症重症骨盆脱位护理课件

2025医学急危重症重症重症骨盆脱位护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年冬天的一个深夜，急诊室的红灯突然大亮，120急救车的鸣笛声刺破了寒夜的寂静。推床从电梯间出来时，我一眼就看到患者扭曲的面容——那是位32岁的货车司机，半小时前被对向失控的轿车撞击，骨盆区域严重变形。他双手死死攥着床单，冷汗浸透了病号服，呻吟声里带着颤音：“护士，我是不是要废了？”这个场景至今仍刻在我脑海里。骨盆，作为人体躯干与下肢连接的“生命枢纽”，承载着保护盆腔脏器、传递重力的核心功能。而骨盆脱位，尤其是高能量创伤导致的不稳定型脱位，往往伴随失血性休克、神经损伤、多器官功能障碍等致命风险。据2024年《中国创伤救治蓝皮书》统计，骨盆骨折/脱位在严重创伤中占比达8%-12%，其中约30%为不稳定型，死亡率高达15%-25%。前言作为急危重症护理团队的一员，我们深知：从患者被推进抢救室的第一秒起，每一个护理决策、每一次生命体征的监测、每一处细节的观察，都可能成为改写结局的关键。今天，我将结合这例真实病例，与大家分享急危重症骨盆脱位的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，32岁，因“车祸致骨盆疼痛、活动受限1小时”于2024年12月15日23:10急诊入院。受伤经过：患者驾驶货车时与对向轿车相撞，方向盘挤压下腹部，当场无法站立，被救出后意识清楚，但诉下腹部及双侧髋部剧烈疼痛，伴恶心未呕吐。入院时评估：生命体征：T36.8℃，P128次/分（细速），R24次/分（浅快），BP85/50mmHg（右上肢），SPO₂95%（未吸氧）；专科查体：骨盆分离试验（+）、挤压试验（+），双侧腹股沟区可见瘀斑，左下肢较右下肢短缩2cm，足背动脉搏动减弱（左侧＜右侧），会阴部无明显血肿，导尿见淡红色尿液（考虑镜下血尿）；病例介绍辅助检查：急诊骨盆CT提示“骨盆多发骨折（耻骨上下支、骶髂关节脱位），骨盆环完整性破坏，盆腔内可见片状高密度影（考虑出血）”；血常规：Hb92g/L，HCT28%；凝血功能：PT14.2s（正常11-13s），D-二聚体2.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。急诊处理：入院后立即启动创伤救治流程：快速建立2条外周静脉通路（左肘正中静脉、右贵要静脉），输注复方氯化钠1000ml+羟乙基淀粉500ml；骨盆外固定架临时固定（由骨科医师bedside操作）；持续心电监护，每15分钟监测BP、P、R；急备红细胞4U、血浆400ml；病例介绍留置导尿，监测每小时尿量（初始30ml/h）。30分钟后，患者BP升至98/62mmHg，P112次/分，尿量45ml/h，急诊转入ICU进一步治疗。03护理评估护理评估面对这样一位高风险患者，我们的评估必须“快而全”——既要抓住危及生命的主要矛盾（如出血性休克），又要系统排查隐匿损伤（如神经、尿道损伤）。生理评估：从“生命链”到“局部损伤”循环状态：患者入院时BP低、心率快、尿量少，符合休克早期表现；结合Hb下降、盆腔CT出血灶，提示失血性休克（估计出血量约1500-2000ml）。需重点监测CVP（中心静脉压）、乳酸（初始2.8mmol/L，提示组织灌注不足）、每小时尿量（目标≥0.5ml/kg/h）。骨盆稳定性：外固定架固定后，需观察针道周围皮肤有无红肿、渗液（预防感染）；检查骨盆分离/挤压痛是否缓解（患者主诉“疼痛从10分降到6分”，NRS评分法）。神经血管功能：左下肢足背动脉搏动弱于右侧，需每30分钟触摸双侧足背动脉、胫后动脉，观察皮肤温度（左足较右足低2℃）、颜色（左侧略苍白）；询问患者“左小腿有没有麻木？脚趾能不能动？”（患者诉左小腿外侧麻木，踇背伸无力，提示可能合并坐骨神经损伤）。生理评估：从“生命链”到“局部损伤”盆腔脏器损伤：导尿见淡红色尿液，需监测尿液颜色变化（后续2小时尿液转清），复查尿常规（红细胞15-20/HP）；观察腹部体征（无压痛反跳痛，肠鸣音4次/分），排除肠管损伤。心理评估：创伤后的“应激风暴”患者入院时反复询问“会不会瘫痪？”“要花多少钱？”，双手颤抖，睡眠浅（每小时惊醒1-2次）。其妻子在旁抹泪，说“家里两个孩子还小，他是顶梁柱”。这提示患者存在严重的焦虑（SAS量表评分65分，中度焦虑），家庭支持系统虽存在但压力巨大。社会评估：职业与康复需求患者为货车司机，体力劳动是主要收入来源。后续康复需重点关注下肢功能恢复（如行走、驾驶能力），需提前与康复科、社工沟通，制定个性化康复计划。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体液不足与骨盆骨折致盆腔血管破裂、失血过多有关（首要）；02急性疼痛与骨盆组织损伤、外固定架压迫有关；03有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、外固定针道刺激有关；04潜在并发症：失血性休克进展、深静脉血栓形成（DVT）、神经功能障碍；05焦虑与创伤后躯体痛苦、预后不确定及家庭经济压力有关。0605护理目标与措施目标1：48小时内纠正体液不足，维持有效循环血量措施：容量管理：遵医嘱继续补液（晶体液:胶体液=2:1），根据CVP（目标8-12cmH₂O）、尿量（≥0.5ml/kg/h）调整速度；输入红细胞及血浆时，观察有无输血反应（如寒战、皮疹）；记录24小时出入量（重点关注显性失血、尿量、胃肠减压量）。止血监测：每2小时复查血常规（目标Hb≥100g/L）、凝血功能（目标PT≤14s）；观察腹腔引流管（若有）的性状（本例未放置）、会阴部及腹股沟瘀斑是否扩大（提示活动性出血）。体位配合：取平卧位，禁止随意搬动患者（需2-3人平移），避免加重骨盆移位及出血。目标1：48小时内纠正体液不足，维持有效循环血量（二）目标2：24小时内疼痛NRS评分≤4分，患者主诉“疼痛可耐受”措施：药物镇痛：采用多模式镇痛（静脉泵注舒芬太尼0.1μg/kg/h+口服塞来昔布200mgbid），避免单纯使用NSAIDs（可能影响凝血）；用药后30分钟评估镇痛效果，调整剂量（患者用药1小时后NRS评分降至4分）。非药物干预：协助患者取“骨盆中立位”（双膝下垫软枕，髋膝关节微屈），减少骨盆张力；播放轻音乐（患者偏好古典乐），指导其进行深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒）。目标3：住院期间皮肤完整，针道无感染措施：皮肤护理：每2小时轴线翻身（保持骨盆稳定），骨隆突处（骶尾部、足跟）使用水胶体敷料保护；每日用生理盐水清洁外固定针道周围皮肤，碘伏消毒2次，观察有无渗液、红肿（本例第3天针道少量渗液，加强消毒后缓解）。营养支持：遵医嘱补充高蛋白饮食（乳清蛋白粉50gbid）、维生素C（100mgtid），促进皮肤修复。目标4：住院期间不发生严重并发症或早发现早处理措施：休克进展预防：每15分钟监测BP、P（稳定后改为每小时），观察意识变化（患者始终清醒，无烦躁）；若出现BP下降、尿量＜0.5ml/kg/h，立即通知医生（本例未发生）。DVT预防：术后6小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日3次，每次30分钟；指导患者做踝泵运动（主动背伸-跖屈，每小时10次）；术后24小时无活动性出血后，皮下注射低分子肝素4000IUqd（监测D-二聚体，72小时后降至1.2mg/L）。神经功能监测：每日评估下肢感觉（用棉签轻划小腿外侧、足背）、运动（踇背伸、踝跖屈肌力，MRC分级从入院时3级升至72小时后4级）。目标4：住院期间不发生严重并发症或早发现早处理（五）目标5：3天内焦虑SAS评分降至50分以下，患者能配合治疗措施：心理疏导：每日与患者及家属沟通1次，用通俗语言解释病情（“骨盆固定后骨头会慢慢长好，现在重点是控制出血和预防血栓”）；展示同类患者康复案例（图片+视频），增强信心。家庭支持：协助联系患者单位工会，申请临时救助；指导家属参与护理（如帮忙按摩未制动的上肢），减轻患者“拖累家庭”的负罪感（患者妻子说“我们一起加油，他最近情绪好多了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理骨盆脱位的并发症就像“隐藏的地雷”，需要我们时刻保持警惕。结合本例及临床经验，重点关注以下4类：失血性休克进展观察要点：BP持续＜90/60mmHg，HR＞130次/分，尿量＜0.5ml/kg/h，意识模糊，四肢湿冷。护理：立即加快补液速度，通知医生；准备输血（本例未进展）。神经损伤观察要点：下肢麻木范围扩大、肌力下降（如踇背伸从4级降至3级）、鞍区感觉减退（会阴部麻木）。护理：保持下肢功能位（足尖向上），避免垂足；协助被动活动关节（每日2次，每次10分钟）；请康复科会诊，早期进行神经电刺激治疗（本例左小腿麻木1周后缓解）。尿道/膀胱损伤观察要点：血尿加重（肉眼血尿）、排尿困难、下腹部膨隆（膀胱充盈）。护理：保持导尿管通畅，避免打折、受压；每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；若出现血尿加重，留取尿标本送检，通知医生（本例尿液24小时后转清）。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、腓肠肌压痛（Homan征阳性）。护理：一旦发现，立即抬高患肢（高于心脏20-30cm），禁止按摩；通知医生，完善下肢血管超声（本例未发生）。07健康教育健康教育从患者清醒的那一刻起，健康教育就贯穿始终。我们根据病程分阶段指导：急性期（住院1-7天）体位与活动：“您现在必须绝对卧床，翻身时我们会帮您保持骨盆稳定，不要自己用力抬腿。”（演示轴线翻身方法）01疼痛管理：“如果觉得疼得厉害，及时按呼叫铃，我们会调整止痛药，不要硬扛。”02饮食：“多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶，保持大便通畅（避免用力排便加重骨盆压力），如果3天没排便，告诉我们用开塞露。”03恢复期（术后2周-3个月）功能锻炼：“现在可以开始做股四头肌收缩训练（用力伸腿，坚持5秒再放松），每天3组，每组10次；术后4周复查X线，如果骨痂生长良好，我们扶您坐轮椅活动。”（示范动作）复查计划：“出院后1个月、3个月、6个月要回骨科门诊复查，带好之前的CT片。”预防再次受伤：“康复后开车要系好安全带，避免急刹车；半年内不要提重物（＞5kg）。”回归社会（3个月后）针对职业需求：“如果要重返驾驶岗位，建议术后6个月经医生评估下肢肌力（≥4级）、行走无疼痛后再考虑，先从短距离驾驶开始适应。”心理支持：“创伤后焦虑可能会持续3-6个月，如果经常失眠、心慌，记得联系我们，医院有心理科可以帮忙。”08总结总结回想起张某出院那天，他坐在轮椅上，攥着妻子的手说：“护士，多亏了你们，我现在能自己吃饭、翻身，医生说半年后能走路。”那一刻，我深刻