老年心房颤动抗凝的护理个案

老年心房颤动抗凝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，78岁，因“反复心悸5年，加重伴胸闷3天”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可自行缓解，曾于当地医院就诊，心电图检查提示“心房颤动”，予“美托洛尔”口服治疗，症状时有发作。3天前患者劳累后心悸再次发作，持续时间较前延长，可达数小时，伴胸闷、气短，活动后加重，无胸痛、头晕、黑矇，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“心房颤动”收入心内科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（二）现病史患者5年前确诊心房颤动后，长期规律服用美托洛尔缓释片47.5mgqd控制心室率，平时心室率维持在70-80次/分。近1年患者未规律监测心率、血压，偶尔自行调整美托洛尔剂量。3天前患者因家中琐事劳累后出现心悸，自觉心跳不规则，较前明显加快，最高达120次/分，伴胸闷、气短，活动后症状加重，休息30分钟后症状可稍缓解，但仍反复发作。为明确病情，患者遂来我院就诊，门诊心电图示：心房颤动，心室率115次/分。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.2×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板210×10⁹/L。凝血功能：PT12.5s，INR1.0，APTT35s，TT16s，FIB3.2g/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。门诊以“心房颤动（阵发性转持续性？）”收入院。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制情况：空腹血糖6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-10.0mmol/L。否认冠心病、脑梗死、脑出血病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。（四）个人史与家族史患者吸烟30年，每天10支，已戒烟5年。饮酒20年，每天饮白酒约100ml，已戒酒3年。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶健在，育有1子1女，均体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。（五）身体评估T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.心电图（2025年3月10日门诊）：心房颤动，心室率115次/分，ST-T未见明显异常。2.心脏超声（2025年3月11日）：左心房内径42mm（正常＜38mm），左心室舒张末期内径50mm（正常＜55mm），左心室射血分数60%（正常＞50%），室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.血常规（2025年3月10日门诊）：白细胞6.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常50-70%），淋巴细胞比例30%（正常20-40%），红细胞4.2×10¹²/L（正常4.0-5.5×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常120-160g/L），血小板210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。4.凝血功能（2025年3月10日门诊）：PT12.5s（正常11-14s），INR1.0（正常0.8-1.2），APTT35s（正常25-35s），TT16s（正常12-16s），FIB3.2g/L（正常2-4g/L）。5.电解质（2025年3月10日门诊）：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-106mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常2.0-2.7mmol/L）。6.空腹血糖（2025年3月11日）：6.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。7.糖化血红蛋白（2025年3月11日）：6.5%（正常4.0-6.0%）。8.肝肾功能（2025年3月11日）：谷丙转氨酶35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20μmol/L），直接胆红素6μmol/L（正常0-6μmol/L），尿素氮5.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L），尿酸350μmol/L（正常150-416μmol/L）。9.甲状腺功能（2025年3月11日）：TSH2.5mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），FT33.5pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT415pmol/L（正常12-22pmol/L）。（七）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在心悸、胸闷、气短症状，心率110次/分，心律绝对不齐，脉搏短绌，左心房内径增大，存在心房颤动。同时患有高血压、2型糖尿病，血糖、血压控制尚可，但糖化血红蛋白略高于正常。患者活动耐力下降，日常活动如散步10分钟后即出现胸闷、气短症状。2.心理状态评估：患者因疾病反复发作，担心病情加重及预后，出现焦虑情绪，表现为精神萎靡、睡眠差，主动与医护人员沟通交流较少，对治疗护理的依从性有待提高。3.营养状况评估：患者身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²，营养中等，食欲尚可，无营养不良或肥胖情况。4.用药依从性评估：患者既往服用美托洛尔、硝苯地平控释片、二甲双胍缓释片，近1年未规律监测心率、血压，偶尔自行调整美托洛尔剂量，用药依从性欠佳。5.抗凝治疗风险评估：采用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓风险：患者男性，78岁（2分），有高血压病史（1分），有糖尿病病史（1分），无心力衰竭、心肌梗死、血管疾病、性别因素（女性），总分为4分，属于高血栓风险人群，需进行抗凝治疗。采用HAS-BLED评分评估出血风险：患者年龄＞65岁（1分），有高血压病史（1分），有糖尿病病史（1分），无肝肾功能异常、出血病史、INR波动大、饮酒、药物相互作用，总分为3分，属于高出血风险人群。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与心房颤动导致心输出量减少有关。2.有出血的风险与抗凝治疗及高出血风险因素有关。3.有血栓形成的风险与心房颤动导致心房内血液淤滞有关。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。5.知识缺乏与对心房颤动的病因、治疗、抗凝药物使用及自我管理知识了解不足有关。6.睡眠形态紊乱与心悸、焦虑情绪有关。（二）护理目标1.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动（如散步30分钟）无明显心悸、胸闷、气短症状。2.患者在住院期间及出院后抗凝治疗期间无出血并发症发生，或发生出血时能及时发现并处理。3.患者在住院期间及出院后无血栓栓塞并发症（如脑梗死、肺栓塞等）发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，精神状态改善，睡眠质量提高，能够主动与医护人员沟通交流。5.患者及家属掌握心房颤动的病因、治疗方法、抗凝药物的作用、用法、注意事项及自我管理知识，能够正确进行自我监测。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。（三）护理措施计划1.活动无耐力护理：根据患者心功能情况制定个体化活动计划，从床上活动开始，逐渐过渡到床边站立、室内行走、室外散步，循序渐进增加活动量。密切观察患者活动时的心率、心律、血压及症状变化，如有不适立即停止活动并休息。2.出血风险护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，有无鼻出血、呕血、黑便、血尿等出血症状。定期监测凝血功能（PT、INR），根据INR值调整抗凝药物剂量。指导患者避免剧烈运动、碰撞，避免使用硬毛牙刷、牙签，避免进食辛辣刺激、粗糙食物，保持大便通畅，避免用力排便。3.血栓风险护理：指导患者卧床休息时适当抬高下肢，促进静脉回流。鼓励患者在床上进行踝泵运动、翻身等活动，避免长时间卧床不动。密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变等深静脉血栓形成的迹象，有无突发胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞的症状，有无头晕、头痛、肢体麻木无力、言语不清等脑梗死的症状。4.焦虑情绪护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的担忧和需求，给予心理支持和安慰。向患者介绍心房颤动的疾病知识、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。5.知识宣教护理：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容包括心房颤动的病因、临床表现、治疗原则、抗凝药物的作用机制、用法用量、常见不良反应及注意事项、心率血压监测方法、饮食注意事项、活动指导、定期复查的重要性等。6.睡眠改善护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动，可适当进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。遵医嘱给予镇静催眠药物（如需要），并观察药物疗效及不良反应。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）1.病情监测与生命体征管理：患者入院后立即给予心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征，每小时记录1次。入院时心率110次/分，心律绝对不齐，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%。遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2L/min。密切观察患者心悸、胸闷、气短症状变化，发现异常及时报告医生。2.用药护理：入院后遵医嘱给予美托洛尔缓释片47.5mgqd口服控制心室率，硝苯地平控释片30mgqd口服控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid口服控制血糖。因患者CHA₂DS₂-VASc评分为4分，HAS-BLED评分为3分，医生评估后决定给予新型口服抗凝药达比加群酯胶囊110mgbid口服抗凝治疗。向患者及家属详细介绍达比加群酯的作用、用法、注意事项，告知患者需按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。3.活动与休息指导：入院初期患者心悸、胸闷症状较明显，指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。协助患者进行床上翻身、踝泵运动，每2小时1次，每次10-15分钟，促进血液循环，预防血栓形成。4.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、易消化饮食，告知患者每日食盐摄入量控制在5g以内，避免进食动物内脏、油炸食品、甜食等。鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮，保持大便通畅。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。5.心理护理：患者入院后精神萎靡，焦虑情绪明显，护士主动与患者沟通，向患者介绍病房环境、主管医生、责任护士，消除患者的陌生感。耐心倾听患者的担忧，向患者解释目前的治疗方案及预期效果，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，增强患者的治疗信心。（二）住院中期护理（入院第3-7天）1.病情观察与症状护理：经过2天的治疗，患者心悸、胸闷症状较前缓解，心率控制在80-90次/分，心律仍绝对不齐，血压维持在130-140/80-85mmHg。继续监测心电监护，每2小时记录1次生命体征。遵医嘱复查心电图，结果示心房颤动，心室率85次/分。复查凝血功能：PT13.0s，INR1.1，APTT36s。指导患者适当增加活动量，从床边站立开始，逐渐过渡到室内行走，每次活动时间5-10分钟，每日3-4次，观察患者活动时有无不适。2.抗凝治疗护理：患者已服用达比加群酯3天，密切观察患者有无出血迹象，检查皮肤黏膜无出血点、瘀斑，牙龈无出血，大小便颜色正常。向患者强调抗凝治疗的重要性，告知患者不可自行停药，如出现出血症状应及时告知医护人员。3.血糖血压管理：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，空腹血糖维持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-9.0mmol/L。每日监测血压2次，上午8点及下午4点，血压控制在130-140/80-85mmHg。根据血糖血压监测结果，遵医嘱调整药物剂量，患者目前用药方案不变。4.知识宣教：采用图文并茂的资料向患者及家属进行心房颤动相关知识宣教，重点讲解抗凝药物达比加群酯的使用注意事项，如服药时间、剂量，避免与影响抗凝效果的药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）同时使用，避免饮酒等。指导患者及家属正确测量心率、血压的方法，告知患者每日监测心率、血压并记录。5.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，病房夜间保持安静，关闭不必要的灯光。指导患者睡前用温水泡脚，听轻柔的音乐，放松心情。患者睡眠质量较前改善，每晚睡眠时间可达6小时左右。（三）住院后期护理（入院第8-14天）1.病情稳定与活动指导：患者心悸、胸闷症状基本消失，心率维持在70-80次/分，心律绝对不齐，血压控制在130/80mmHg左右。活动耐力明显提高，可室外散步30分钟无明显不适。指导患者逐渐增加活动量，但避免剧烈运动及过度劳累。2.抗凝效果监测与出血风险评估：遵医嘱复查凝血功能：PT13.2s，INR1.2，APTT37s。患者无任何出血症状，出血风险控制良好。继续加强出血风险宣教，告知患者出院后仍需密切观察出血迹象。3.自我管理能力培养：指导患者及家属掌握出院后的用药方法、剂量、时间，制定用药时间表，提醒患者按时服药。教会患者识别药物的不良反应，如出现皮疹、腹泻、腹痛等症状应及时就医。指导患者合理安排饮食，保持良好的生活习惯，戒烟戒酒，避免情绪激动。4.心理状态评估与干预：患者焦虑情绪明显缓解，精神状态良好，能够主动与医护人员沟通交流，对治疗预后充满信心。鼓励患者保持积极乐观的心态，避免因情绪波动诱发病情发作。5.出院准备：评估患者及家属对疾病知识的掌握程度，通过提问的方式了解患者对心房颤动的病因、治疗、抗凝药物使用及自我管理知识的掌握情况，对掌握不佳的内容进行再次宣教。协助患者办理出院手续，告知患者出院后复查的时间及项目（出院后1周复查心电图、凝血功能，1个月复查心脏超声、血糖、血压等）。（四）出院指导1.用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。美托洛尔缓释片47.5mgqd，早餐后服用；硝苯地平控释片30mgqd，早餐后服用；二甲双胍缓释片0.5gbid，早晚餐后服用；达比加群酯胶囊110mgbid，早晚餐时服用。如漏服药物，想起后尽快补服，但如果已接近下一次服药时间，则跳过漏服剂量，按原计划服用下一次剂量，不可一次服用双倍剂量。2.饮食指导：坚持低盐、低脂、低糖饮食，每日食盐摄入量＜5g，少吃动物脂肪、动物内脏、油炸食品、甜食等。多吃新鲜蔬菜（每日500g以上）、水果（每日200-350g）、粗粮（如燕麦、糙米等）。保持大便通畅，避免用力排便，必要时可使用缓泻剂。3.活动指导：根据自身情况逐渐增加活动量，以不出现心悸、胸闷、气短为宜。可选择散步、太极拳、轻柔的体操等有氧运动，避免剧烈运动、重体力劳动及过度劳累。每次活动时间从15-20分钟开始，逐渐增加至30-40分钟，每日2-3次。4.自我监测指导：每日监测心率、血压2次，分别在上午8点及下午4点，记录监测结果。注意观察有无心悸、胸闷、气短、头晕、黑矇等症状，有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等出血症状。如出现上述症状，应及时就医。5.定期复查指导：出院后1周复查心电图、凝血功能；1个月复查心脏超声、血糖、血压、肝肾功能；3个月复查糖化血红蛋白。如病情变化，应及时就诊。6.生活方式指导：保持规律的作息时间，避免熬夜，每晚睡眠时间保证6-8小时。保持心情舒畅，避免情绪激动、紧张、焦虑。戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。注意保暖，避免受凉感冒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划制定：根据患者的具体病情、血栓及出血风险评分、心理状态等因素，制定了个体化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，有效改善了患者的症状，提高了患者的生活质量。2.抗凝治疗护理细致：密切观察患者抗凝治疗期间的出血风险，定期监测凝血功能，及时与医生沟通调整药物剂量，患者在住院期间及出院随访期间未发生出血并发症，抗凝治疗效果良好。3.多维度健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频、提问互动等多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容全面，重点突出，患者及家属对疾病知识的掌握程度较高，自我管理能力得到有效提升。4.心理护理到位：关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，通过沟通交流、心理支持等方式缓解患者的焦虑，增强了患者的治疗信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.活动指导的细化程度不够：虽然根据患者的病情制定了活动计划，但在活动强度、频率的具体调整上还可以更加细化，如根据患者活动后的心率、血压变化及时调整活动方案，使活动计划更具科学性和个体化。2.出院随访机制不够完善：目前仅告知患者出院后复查的时间及项目，但缺乏系统的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的病情变化、用药依从性及自我管理情况，不利于对患者进行持续的护理指导。3.对患者家属的宣教力度有待加