老年谵妄环境干预的护理个案

老年谵妄环境干预的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般情况患者张某某，男性，82岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，意识模糊1天”于2025年3月15日收入我院呼吸内科。患者既往有高血压病史20年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.5mmol/L；冠心病病史10年，曾于2018年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期服用“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”；认知功能障碍病史3年，MMSE评分22分，日常生活能力部分依赖，需家属协助穿衣、洗澡。患者无药物过敏史，否认烟酒嗜好，育有2子1女，均体健，家属对患者病情重视，依从性较好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无胸痛、咯血、呼吸困难等症状。家属自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。1天前患者出现意识模糊，表现为烦躁不安、胡言乱语，夜间尤为明显，认不清家属，试图拔除身上衣物，将输液管当作“蛇”要扔掉，白天精神萎靡，嗜睡，对周围环境反应迟钝。为求进一步诊治，家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%；C反应蛋白（CRP）86mg/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸部CT示：双肺下叶炎症，右侧胸腔少量积液。急诊以“社区获得性肺炎、意识障碍原因待查”收入院。（三）入院查体T38.2℃，P98次/分，R22次/分，BP145/95mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志模糊，谵妄状态，烦躁不安，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以双肺下叶为主。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-15急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐115μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖8.9mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠132mmol/L，氯98mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；CRP86mg/L；PCT0.8ng/ml；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-15急诊）：双肺下叶见斑片状模糊影，边界不清，右侧胸腔可见少量弧形液性低密度影；头颅CT（2025-03-15急诊）：脑萎缩，脑内散在腔隙性脑梗死灶，未见明显出血灶。3.认知功能与谵妄评估：入院后采用意识模糊评估法（CAM）对患者进行评估，结果显示：急性起病，病程波动；注意力不集中；意识水平改变；思维紊乱，符合CAM阳性，确诊为谵妄。MMSE评分无法配合完成；谵妄严重程度x（DRS-R-98）评分22分，提示中度谵妄。（五）护理评估1.意识状态：患者神志模糊，处于谵妄状态，表现为昼夜颠倒，夜间烦躁、胡言乱语，白天嗜睡，对时间、地点、人物定向力障碍，不能准确回答自己的姓名、年龄及入院地点。2.认知功能：因谵妄影响，认知功能较入院前明显下降，无法完成简单的指令动作，如抬手、张口等，记忆力严重受损，不能回忆起近期发生的事情。3.精神行为症状：存在明显的精神行为异常，夜间烦躁不安，时有冲动行为，试图拔除输液管、导尿管（入院后因尿潴留留置），对护理人员存在抵触情绪，易哭闹、喊叫。4.生理功能：体温偏高，存在肺部感染症状，咳嗽、咳痰无力；进食困难，需家属喂食，进食量较平时减少约1/3；留置导尿管，尿液清亮，尿量约1500ml/日；睡眠紊乱，夜间几乎不睡，白天睡眠时长约6-7小时。5.环境因素：患者入院后入住多人病房，病房内光线较暗，夜间监护仪报警声、其他患者的咳嗽声等噪音较多；病房内物品摆放杂乱，无明显的时间、地点标识；家属陪伴时间有限，仅白天有家属在旁，夜间无家属陪护。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与肺部感染致谵妄有关。2.清理呼吸道无效：与肺部感染、咳嗽无力、痰液黏稠有关。3.营养失调：低于机体需要量与进食困难、摄入不足有关。4.睡眠形态紊乱：与谵妄、环境噪音、昼夜颠倒有关。5.有受伤的风险：与谵妄所致的烦躁不安、冲动行为有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。7.焦虑（家属）：与患者病情危重、意识障碍有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：（1）患者意识状态逐渐改善，CAM评分转为阴性，DRS-R-98评分降至10分以下。（2）患者咳嗽、咳痰症状减轻，能有效咳出痰液，双肺湿啰音减少。（3）患者进食量逐渐增加，每日摄入热量达到1500kcal以上。（4）患者睡眠形态紊乱得到改善，夜间睡眠时间达到5-6小时，白天睡眠时间减少至2-3小时。（5）患者未发生坠床、跌倒、拔管等意外事件。2.长期目标（入院4-7天）：（1）患者谵妄症状完全缓解，意识清楚，定向力恢复正常，能配合完成MMSE评分，评分较入院前无明显下降。（2）患者肺部感染得到控制，体温恢复正常，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，胸部CT示炎症吸收。（3）患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平恢复正常。（4）患者睡眠形态恢复正常，昼夜节律分明。（5）患者皮肤完整，无压疮发生。（6）家属焦虑情绪缓解，能掌握老年谵妄的相关护理知识和技能。（三）护理计划1.环境干预：创造安静、舒适、熟悉的住院环境，减少环境刺激，改善患者睡眠质量，促进谵妄恢复。2.病情观察：密切监测患者意识状态、生命体征、精神行为症状、实验室及影像学检查结果的变化，及时发现病情变化并报告医生。3.呼吸道护理：协助患者有效排痰，保持呼吸道通畅，控制肺部感染。4.营养支持：根据患者病情和营养状况，制定合理的饮食计划，保证营养摄入。5.睡眠护理：调整患者睡眠节律，改善睡眠环境，促进患者睡眠。6.安全护理：采取有效的防护措施，防止患者发生意外受伤。7.皮肤护理：加强翻身、拍背，保持皮肤清洁干燥，预防压疮发生。8.心理护理：关注患者及家属的心理状态，给予心理支持和安慰。三、护理过程与干预措施（一）环境干预措施1.物理环境调整：（1）光线管理：为患者调整病房光线，保证白天光线充足但不刺眼，采用自然光结合柔和的人工照明，在病房内放置可调节亮度的台灯。夜间保持病房光线柔和，使用夜灯，避免强光刺激，帮助患者区分白天和黑夜，建立正常的昼夜节律。同时，避免在患者睡眠时突然开关灯，防止患者因光线变化而受到惊吓，加重谵妄症状。（2）温度与湿度控制：将病房温度控制在22-24℃，湿度保持在50%-60%。定期监测病房温湿度，根据监测结果及时调整空调温度和湿度。患者出汗较多时，及时更换衣物和床单，保持患者皮肤干爽舒适，避免因温度过高或过低导致患者不适，影响病情恢复。（3）噪音控制：建立病房噪音管理制度，严格控制病房内噪音。要求护理人员在进行护理操作时动作轻柔，避免碰撞器械发出刺耳声音；监护仪、输液泵等医疗设备的报警声调至最低可闻水平，并及时处理报警信息，避免长时间报警；告知其他患者及家属保持安静，避免在病房内大声喧哗、走动。在患者床头放置耳塞，当病房内噪音较大时，协助患者佩戴耳塞，减少噪音刺激。（4）空间布*局优化：整理病房内物品，保持病房整洁有序，将患者常用物品如眼镜、假牙、水杯等放置在患者伸手可及的地方，并做好标识。移除病房内可能对患者造成伤害的物品，如尖锐的器械、热水瓶等。在病房墙壁上张贴醒目的时间、日期、天气及科室名称等标识，帮助患者建立时间和地点定向力。为患者提供单独的床位，拉上床帘，增加患者的私密性和安全感。2.人文环境营造：（1）家属陪伴支持：与家属沟通，鼓励家属增加陪伴患者的时间，尤其是夜间尽量安排家属陪护。向家属说明家属陪伴对患者谵妄恢复的重要性，家属的熟悉声音和气味可以给患者带来安全感，减少患者的烦躁情绪。指导家属在陪伴过程中与患者进行简单的交流，如讲述患者熟悉的往事、播放患者喜欢的音乐等，帮助患者回忆过去，促进认知功能恢复。（2）护理人员沟通方式：护理人员与患者沟通时，采用温和、亲切的语气，语速缓慢，吐字清晰。每次与患者接触时，先呼唤患者的姓名，自我介绍，帮助患者识别身份。与患者交流时，保持目光接触，给予患者充分的关注。避免使用复杂的语言和专业术语，尽量用简单易懂的话语与患者沟通。当患者出现烦躁不安或胡言乱语时，护理人员保持耐心，不要强行制止，而是温和地安抚患者，转移患者的注意力。（3）个性化环境布置：根据患者的喜好和生活习惯，在病房内放置患者熟悉的物品，如家人的照片、患者常用的枕头、毛毯等，让患者感受到家的温暖。患者喜欢听戏曲，为患者准备便携式收音机，在患者精神状态较好时播放患者喜欢的戏曲节目，丰富患者的住院生活，缓解患者的焦虑情绪。（二）病情观察与护理1.意识状态监测：采用CAMx和DRS-R-98x每4小时对患者进行一次评估，并详细记录评估结果。密切观察患者的意识水平、定向力、注意力、思维能力等变化。当患者出现意识模糊加重、烦躁不安加剧或嗜睡明显时，及时报告医生，并协助医生进行进一步检查和处理。例如，入院当天20:00，患者谵妄症状加重，出现强烈的冲动行为，试图拔除导尿管，CAM评分仍为阳性，DRS-R-98评分升至25分，立即报告医生，遵医嘱给予地西泮5mg肌内注射，30分钟后患者烦躁症状逐渐缓解，意识状态略有改善。2.生命体征监测：每2小时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，将监测结果记录在体温单上。密切观察患者体温变化，当体温超过38.5℃时，及时采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等，并遵医嘱给予退热药物。注意观察患者呼吸频率、节律和深度的变化，以及SpO₂的波动情况，当SpO₂低于93%时，及时调整吸氧浓度和方式，确保患者氧供充足。例如，入院第2天上午10:00，患者体温升至39.1℃，立即给予温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.2℃。3.实验室及影像学检查结果观察：密切关注患者血常规、CRP、PCT、血生化、血气分析等实验室检查结果的变化，及时了解患者肺部感染控制情况和肝肾功能状况。入院第3天，复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，淋巴细胞百分比18.5%；CRP35mg/L；PCT0.3ng/ml，提示肺部感染较前好转。复查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻25mmol/L，BE0mmol/L，氧合状况改善。根据检查结果及时调整护理措施。（三）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：患者意识状态好转时，指导患者进行有效咳嗽咳痰。协助患者取坐位或半坐卧位，身体前倾，指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于意识模糊无法配合的患者，采用拍背排痰法，每2小时为患者拍背一次。拍背时，护理人员手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背时间5-10分钟，促进痰液松动脱落。2.雾化吸入：遵医嘱给予患者雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg，每日2次，每次15-20分钟。雾化吸入时，协助患者取舒适体位，将雾化器面罩紧贴患者口鼻，调节雾化器的雾量大小，避免雾量过大导致患者不适。雾化吸入后，及时为患者拍背，促进痰液排出，并协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。3.保持呼吸道通畅：密切观察患者痰液的颜色、性质和量，当患者痰液黏稠难以咳出时，遵医嘱给予祛痰药物，如氨溴索口服液10ml口服，每日3次。必要时采用负压吸痰法，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。吸痰前后给予患者高浓度吸氧，每次吸痰时间不超过15秒，防止患者缺氧。入院第2天，患者痰液黏稠，咳出困难，遵医嘱给予负压吸痰一次，吸出约10ml黄白色黏痰，吸痰后患者呼吸明显顺畅，SpO₂由92%升至96%。（四）营养支持护理1.饮食评估与计划：入院后对患者进行营养风险评估，采用NRS-2002营养风险评估x，患者评分为3分，存在中度营养风险。与营养师沟通，根据患者的病情、饮食习惯和营养需求，制定个性化的饮食计划。患者有2型糖尿病病史，饮食以低糖、高蛋白、高维生素、易消化为主，如小米粥、鸡蛋羹、鱼肉、蔬菜泥等。2.进食护理：患者意识模糊，进食困难，初期由家属喂食，护理人员在旁协助。喂食时，协助患者取半坐卧位或坐位，防止食物反流引起呛咳和误吸。喂食速度缓慢，每次喂食量不宜过多，约20-30ml，观察患者吞咽情况，待患者完全吞咽后再喂食下一口。对于患者烦躁不安无法配合喂食时，暂停喂食，安抚患者情绪，待患者情绪稳定后再继续喂食。随着患者意识状态的改善，逐渐训练患者自主进食，给予患者易于抓握的餐具，鼓励患者自己进食。3.营养状况监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况。入院第1天，患者体重62kg，血清白蛋白32g/L；入院第5天，患者体重63kg，血清白蛋白35g/L，营养状况较前改善。根据营养指标的变化及时调整饮食计划，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂补充营养。（五）睡眠护理1.睡眠节律调整：帮助患者建立正常的睡眠节律，白天尽量减少患者的睡眠时间，鼓励患者进行适当的活动，如在病房内散步、坐立等。为患者安排一些简单的活动，如看报纸、听音乐等，转移患者的注意力，保持患者清醒。夜间创造安静、舒适的睡眠环境，让患者能够充分休息。2.睡眠环境优化：除了前面提到的光线、噪音控制外，为患者提供舒适的床垫和枕头，保持床单平整、清洁。患者睡前协助其进行温水泡脚，促进血液循环，缓解疲劳，有助于睡眠。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可适当饮用温牛奶，帮助睡眠。3.药物辅助睡眠：对于患者睡眠紊乱严重，经过环境调整和行为干预后效果不佳时，遵医嘱给予药物辅助睡眠。入院第2天，患者夜间仍难以入睡，烦躁不安，遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服，睡前30分钟服用，服药后1小时患者逐渐入睡，夜间睡眠时间达到5小时。（六）安全护理1.防坠床、跌倒护理：在患者床头放置防坠床标识，将床栏拉起，确保床栏牢固。患者下床活动时，护理人员或家属全程陪同，搀扶患者，避免患者自行走动。保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者跌倒。患者穿着防滑拖鞋，避免穿拖鞋时滑倒。2.防拔管护理：患者有拔除输液管、导尿管的冲动行为，采用约束带适当约束患者的双手，约束带松紧度以能伸入一指为宜，避免约束过紧影响患者血液循环。定期检查约束带的松紧度和患者皮肤情况，每2小时放松约束带一次，每次放松时间15-20分钟，放松期间护理人员密切守护在患者身边，防止患者拔管。向家属解释约束的必要性，取得家属的理解和配合。3.其他安全护理：密切观察患者的情绪变化，当患者出现烦躁不安、冲动行为时，护理人员保持冷静，避免与患者发生冲突，采用温和的语言安抚患者，转移患者的注意力。病房内避免放置热水瓶、热水袋等高温物品，防止患者烫伤。（七）皮肤护理1.翻身拍背：每2小时为患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、肘部、足跟部等，观察皮肤有无红肿、破损等情况。2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，擦浴时使用温水和温和的沐浴露，避免使用刺激性强的清洁剂。擦浴后及时为患者涂抹润肤露，保持皮肤滋润。患者出汗较多时，及时更换衣物和床单，避免汗液刺激皮肤。3.压疮预防：在患者骨隆突部位放置气垫床或减压垫，减轻*局部皮肤压力。保持床单位平整、清洁、干燥，无碎屑，避免皮肤受到摩擦和刺激。加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤的抵抗力，预防压疮发生。整个住院期间，患者皮肤完整，无压疮发生。（八）心理护理1.患者心理护理：患者意识状态好转时，与患者进行沟通交流，了解患者的内心感受，给予患者心理支持和安慰。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的积极行为给予肯定和表扬，增强患者战胜疾病的信心。当患者出现焦虑、烦躁情绪时，采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓的音乐等，帮助患者缓解情绪。2.家属心理护理：主动与家属沟通，向家属介绍患者的病情变化、治疗方案和护理措施，让家属了解患者的病情x情况，减轻家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，为家属提供护理指导，如喂食、拍背、翻身等，让家属感受到自己在患者治疗过程中的重要性。定期与家属进行沟通交流，及时解答家属的疑问，给予家属心理支持。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过7天的精心护理，患者病情得到明显改善。患者意识清楚，定向力恢复正常，CAM评分转为阴性，DRS-R-98评分降至8分；体温恢复正常，T36.8℃，血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围，胸部CT示双肺下叶炎症较前明显吸收，右侧胸腔积液消失；进食量恢复正常，每日摄入热量达到1800kcal以上，体重增至64kg，血清白蛋白38g/L；睡眠形态恢复正常，夜间睡眠时间达到6-7小时，白天睡眠时间约1-2小时；皮肤完整，无压疮发生；未发生坠床、跌倒、拔管等意外事件；家属焦虑情绪缓解，能够掌握老年谵妄的相关护理知识和技能。患者于2025年3月22日病情稳定出院，出院时医嘱继续服用降压、降糖、降脂等药物，并定期复查。（二）护理过程中的亮点1.环境干预措施个性化：根据患者的具体情况，制定了个性化的环境干预方案，如调整光线、控制噪音、优化空间布*局、营造人文环境等，为患者创造了安静、舒适、熟悉的住院环境，有效减少了环境刺激，促进了患者谵妄症状的恢复。尤其是家属陪伴支持和个性化环境布置，让患者感受到了家的温暖，增强了患者的安全感，对患者谵妄的恢复起到了积极的作用。2.病情观察细致全面：护理人员密切监测患者的意识状态、生命体征、精神行为症状、实验室及影像学检查结果的变化，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院当天谵妄症状加重时，护理人员及时报告医生，遵医嘱给予药物治疗，有效缓解了患者的症状。3.多方面护理措施协同作用：将环境干预、病情观察、呼吸道护理、营养支持、睡眠护理、安全护理、皮肤护理和心理护理等多方面的护理措施有机结合起来，形成了一个完整的护理体系，各护理措施之间相互协同、相互促进，提高了护理效果。（三）护理过程中存在的问题1.环境干预措施的评估不够及时：在护理过程中，虽然对患者的环境进行了干预，但对环境干预措施的效果评估不够及时，没有根据患者的病情变化及时调整环