类风湿关节炎晚期护理个案

类风湿关节炎晚期护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，女性，65岁，因“多关节肿痛、畸形15年，加重伴活动受限3个月”于2025年8月10日入院。患者15年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿胀疼痛，伴晨僵，持续约1小时，当时在外院诊断为“类风湿关节炎”，予口服“甲氨蝶呤、来氟米特”等药物治疗，症状时有缓解，但未规律复诊及调整治疗方案。近5年患者关节畸形逐渐加重，双手呈“天鹅颈”“纽扣花”样改变，双膝关节活动受限。3个月前患者受凉后关节疼痛加剧，夜间不能平卧，日常生活需家属协助，为求进一步系统护理入院。（二）主诉与现病史主诉：多关节肿痛、畸形15年，加重伴活动受限3个月。现病史：患者15年前起病，初始为双手小关节受累，逐渐累及双腕、肘、肩、膝、踝等多关节。病程中曾因关节疼痛加重多次住院治疗，予激素冲击、生物制剂等治疗后症状可缓解。近3个月来，患者无明显诱因出现关节疼痛加剧，VAS疼痛评分由原来的4分升至7分，晨僵时间延长至3小时以上，双膝关节屈伸困难，行走需借助助行器，上下楼梯无法独立完成。夜间因关节疼痛频繁觉醒，睡眠质量差，每日睡眠时间不足4小时。同时伴有食欲减退，近1个月体重下降3kg，精神状态差，情绪低落。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，对青霉素过敏。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，退休前为小学教师，育有1子1女，均体健。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”，父亲已故，死因不详，兄弟姐妹无类似疾病史。（四）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/75mmHg，身高160-，体重52kg，BMI：20.3kg/m²。一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形。双手掌指关节、近端指间关节明显肿胀、畸形，呈“天鹅颈”“纽扣花”样改变，压痛（+），活动受限；双腕关节强直，活动度0°；双肘关节屈曲畸形，活动范围约30°-90°；双肩关节活动受限，外展约45°；双膝关节肿胀，皮温稍高，压痛（+），屈伸活动范围约10°-110°，浮髌试验（±）；双踝关节肿胀，活动受限。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。炎症指标：C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）65mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L。自身抗体：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常参考值0-20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（＞200U/ml），抗核抗体（ANA）阴性。影像学检查：双手X线片示双手掌指关节、近端指间关节间隙消失，骨质破坏，关节畸形；双膝关节X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，边缘骨质增生，可见游离体；胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显异常。关节超声：双膝关节滑膜增厚，回声不均，内可见少许积液，血流信号增多。（六）护理评估1.疼痛评估：采用VAS疼痛评分法，患者当前疼痛评分为7分，主要累及双手、双膝、双肘等关节，疼痛性质为持续性胀痛，夜间及活动后加重，休息后稍缓解。2.活动能力评估：采用Barthelx评分，患者得分45分，属于中度依赖。其中进食5分，洗漱0分，穿衣0分，如厕5分，行走5分，上下楼梯0分，洗澡0分，控制大便10分，控制小便10分，床椅转移10分。3.营养评估：采用微型营养评定法（MNA），患者得分18分，属于潜在营养不良。表现为食欲减退，近1个月体重下降3kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白38g/L。4.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS），SAS得分58分（中度焦虑），SDS得分62分（中度抑郁）。患者表现为情绪低落、烦躁、对疾病治疗缺乏信心，担心给家人带来负担。5.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI），患者得分16分（中度睡眠障碍）。主要表现为入睡困难、夜间易醒、早醒、睡眠浅、白天精神萎靡。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与类风湿关节炎导致关节滑膜炎症、骨质破坏及关节畸形有关。2.躯体活动障碍：与关节疼痛、畸形、强直及肌肉萎缩有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、疼痛导致进食减少及疾病消耗增加有关。4.焦虑、抑郁：与疾病迁延不愈、关节畸形影响外观及日常生活能力下降、担心疾病预后有关。5.睡眠形态紊乱：与关节疼痛、焦虑情绪有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床或被动体位、关节畸形导致*局部皮肤受压有关。7.知识缺乏：与对类风湿关节炎疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。（二）预期目标1.患者疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者躯体活动能力有所提高，Barthelx评分提升至60分以上，能够部分独立完成日常生活活动。3.患者营养状况改善，食欲恢复，体重在1个月内增加1-2kg，BMI达到21-23kg/m²，白蛋白水平维持在39g/L以上。4.患者焦虑、抑郁情绪得到缓解，SAS得分降至50分以下，SDS得分降至53分以下，能够积极配合治疗和护理。5.患者睡眠质量改善，PSQI得分降至10分以下，能够顺利入睡，夜间觉醒次数减少，白天精神状态良好。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者及家属掌握类风湿关节炎的疾病知识、治疗方法及自我护理技巧。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和预期目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用物理治疗方法如热敷、冷敷、红外线照射等缓解疼痛；指导患者正确的体位摆放，避免关节受压；鼓励患者采用放松技巧如深呼吸、听音乐等减轻疼痛感受。2.活动与康复指导：根据患者关节活动情况制定个性化的康复训练计划，包括关节活动度训练、肌力训练和日常生活能力训练；协助患者进行被动和主动关节活动，逐渐增加活动量和活动范围；提供必要的辅助器具如助行器、扶手等，提高患者活动安全性。3.营养支持：评估患者饮食喜好和营养需求，制定合理的饮食计划，增加高热量、高蛋白、高维生素食物的摄入；创造良好的进食环境，减轻患者进食时的疼痛和不适；必要时遵医嘱给予营养制剂补充营养。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，倾听患者的感受和需求；向患者讲解疾病的相关知识和治疗x，增强患者治疗信心；鼓励患者家属给予情感支持和陪伴，减轻患者心理负担；必要时请心理医生会诊，给予心理干预治疗。5.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度和湿度；指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息时间；睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动；遵医嘱给予助眠药物，观察药物效果及不良反应。6.皮肤护理：定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套；观察皮肤状况，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。7.健康宣教：向患者及家属讲解类风湿关节炎的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项；教授患者关节保护技巧、自我护理方法及康复训练的重要性和具体操作方法；定期组织病友交流会，分享治疗和护理经验。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理的实施与效果观察入院后，遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用于抗炎镇痛；同时给予甲氨蝶呤片10mg，每周1次，抑制免疫反应，控制病情x。用药前向患者详细讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如塞来昔布可能引起胃肠道不适，甲氨蝶呤可能导致肝功能损害、骨髓抑制等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。每日定时评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛分数。入院第1天患者VAS评分为7分，给予塞来昔布后2小时，疼痛评分降至5分。入院第3天，患者诉夜间疼痛仍较明显，影响睡眠，遵医嘱调整用药，在睡前加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。调整用药后，患者夜间疼痛明显缓解，VAS评分降至3分，能够安静入睡。同时，配合物理治疗缓解疼痛。每日上午10点和下午4点给予患者双膝关节红外线照射治疗，每次20分钟，温度控制在40-45℃，距离皮肤30-50-，避免烫伤。照射过程中密切观察患者皮肤情况及感受，患者诉照射后关节疼痛有所减轻，关节活动度略有改善。指导患者在疼痛发作时采取深呼吸、渐进式肌肉放松等方法，具体方法为：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气4秒，呼气6秒，同时放松全身肌肉，从头部开始，依次放松颈部、肩部、背部、腹部、四肢肌肉，每次训练15-20分钟，每日2次。患者经过训练后，能够较好地运用放松技巧减轻疼痛感受。此外，指导患者正确摆放体位，睡觉时采用仰卧位，在膝关节下方垫一软枕，使膝关节保持微屈位，减轻关节压力；坐位时使用靠垫支撑背部，避免长时间屈膝久坐。通过以上综合护理措施，入院第7天患者VAS疼痛评分稳定在2-3分，疼痛得到有效控制。（二）活动与康复指导的实施与效果观察根据患者关节活动情况，与康复师共同制定个性化的康复训练计划，分三个阶段进行：第一阶段（入院第1-3天）：以被动关节活动为主，协助患者进行双手、双腕、双肘、双膝等关节的被动屈伸训练，每个关节每次活动10-15次，每日2次。活动时动作轻柔缓慢，避免用力过猛导致关节损伤，以患者感到轻微酸胀为宜。同时，指导患者进行深呼吸训练和踝泵运动，踝泵运动每次10分钟，每日3次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。第二阶段（入院第4-10天）：逐渐过渡到主动关节活动训练，在被动训练的基础上，鼓励患者主动进行关节屈伸、外展、内收等动作训练。双手关节训练包括抓握弹力球、手指屈伸等，每次10分钟，每日2次；双膝关节训练包括直腿抬高、屈膝蹬腿等，直腿抬高时将下肢抬高至与床面成30°角，保持5秒后放下，每次10-15个，每日2次；双肘关节训练包括屈伸、旋转等动作，每次10分钟，每日2次。同时，开始进行日常生活能力训练，如协助患者进行穿衣、洗漱等动作，指导患者使用辅助器具如穿衣棒、扣纽器等，逐渐提高患者的自理能力。第三阶段（入院第11-21天）：加强肌力训练和平衡功能训练，增加康复训练的强度和难度。肌力训练采用抗阻训练，如使用弹力带进行膝关节屈伸、肩关节外展等训练，每个动作10-15次，每日2次；平衡功能训练包括单腿站立、闭目站立等，每次训练5-10分钟，每日2次。同时，指导患者进行行走训练，从在床边站立开始，逐渐过渡到在病房内行走，再到在走廊行走，每次行走5-10分钟，每日2-3次，行走时由家属或护士陪同，确保安全。在康复训练过程中，密切观察患者的反应，如出现关节疼痛加剧、疲劳等情况，及时调整训练强度和时间。入院第7天，患者双手关节主动活动度较入院时增加约10°，双膝关节屈伸活动范围扩大至20°-120°；入院第14天，患者能够独立完成穿衣、洗漱等简单日常生活活动，Barthelx评分提升至55分；入院第21天，患者能够借助助行器在走廊行走50米以上，Barthelx评分达到65分，躯体活动能力明显提高。（三）营养支持的实施与效果观察入院后，对患者进行详细的营养评估，了解患者的饮食喜好、进食习惯及吞咽功能。患者诉食欲差，尤其厌恶油腻食物，喜欢清淡、易消化的食物。根据患者的营养需求和饮食喜好，制定个性化的饮食计划：每日摄入热量约1800-2000kcal，蛋白质1.2-1.5g/kg体重，增加鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白质食物的摄入；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、香蕉等，补充维生素和膳食纤维；适当增加主食摄入量，如米饭、面条等，保证能量供应。创造良好的进食环境，保持病房安静、整洁，进食前协助患者洗手、漱口，调整舒适的进食体位，如半坐卧位或坐位，避免进食时呛咳。进食时给予患者充分的时间，细嚼慢咽，避免催促患者。对于患者疼痛明显影响进食的情况，在进食前30分钟给予镇痛药物，减轻疼痛不适。每日监测患者的进食量和体重变化，每周检测一次血常规、肝肾功能及白蛋白水平。入院第7天，患者食欲有所改善，每日进食量较入院时增加约20%，体重无明显变化；入院第14天，患者食欲基本恢复正常，能够按时进食三餐，体重增加0.5kg，白蛋白水平升至39g/L；入院第21天，患者体重增加1.5kg，BMI达到21.2kg/m²，白蛋白水平维持在40g/L，营养状况得到明显改善。（四）心理护理的实施与效果观察入院后，主动与患者沟通交流，每天安排30-60分钟的时间与患者谈心，倾听患者的感受和需求，给予患者情感上的支持和安慰。向患者详细讲解类风湿关节炎的疾病知识，包括病因、发病机制、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，增强治疗信心。同时，向患者介绍成功治疗的案例，鼓励患者积极面对疾病。鼓励患者家属参与护理过程，给予患者更多的陪伴和关心，定期组织家属座谈会，向家属讲解疾病的护理知识和患者的心理需求，指导家属如何与患者沟通交流，给予患者心理支持。患者女儿每天来院陪伴患者，与患者聊天、散步，患者情绪逐渐好转。针对患者的焦虑、抑郁情绪，指导患者采用注意力转移法，如听音乐、看报纸、读书等，缓解不良情绪。每日下午组织患者参加病房内的娱乐活动，如下棋、打牌等，丰富患者的住院生活，促进患者之间的交流互动。入院第10天，采用SAS和SDSx对患者进行再次评估，SAS得分降至52分，SDS得分降至55分，焦虑、抑郁情绪有所缓解。入院第21天，再次评估SAS得分45分，SDS得分48分，患者情绪明显改善，能够积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通交流，对疾病治疗充满信心。（五）睡眠护理的实施与效果观察为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少噪音干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定作息时间，早睡早起，睡前避免观看刺激性电视节目、阅读刺激性书籍，避免情绪激动。睡前协助患者进行舒适的护理，如温水泡脚、背部按摩等，促进血液循环，放松身心，帮助入睡。对于患者夜间关节疼痛影响睡眠的情况，遵医嘱在睡前给予镇痛药物，确保患者能够安静入睡。每日记录患者的睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数等。入院第7天，患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1-2次，每日睡眠时间达到6小时；入院第14天，患者能够在20分钟内入睡，夜间基本不醒，每日睡眠时间达到7-8小时；入院第21天，采用PSQIx对患者进行评估，得分降至8分，睡眠质量明显改善，白天精神状态良好。（六）皮肤护理的实施与效果观察制定详细的皮肤护理计划，定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时观察患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴一次，擦浴时使用温和的沐浴露，避免使用刺激性强的肥皂，擦浴后及时涂抹润肤露，保持皮肤滋润。及时更换床单、被套，保持床单位清洁、平整、干燥，避免床单褶皱摩擦皮肤。对于关节畸形部位的皮肤，如双手掌指关节、膝关节等，加强护理，避免受压，在关节下方垫软枕或棉垫，减轻*局部压力。入院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生，皮肤弹性良好。（七）健康宣教的实施与效果观察采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频资料等。向患者及家属讲解类风湿关节炎的疾病知识，如病因、临床表现、诊断标准、治疗原则等；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量、不良反应及注意事项，如甲氨蝶呤需每周固定时间服用，服用后需定期复查血常规、肝肾功能等；教授患者关节保护技巧，如避免长时间保持同一姿势、避免关节过度负重、注意关节保暖等；指导患者进行自我护理，如正确的翻身方法、皮肤护理方法、康复训练方法等。定期组织健康宣教讲座，邀请康复师、药师等为患者及家属授课，解答患者及家属的疑问。入院第14天，对患者及家属进行健康知识掌握情况测评，患者及家属能够正确回答类风湿关节炎的常见症状、药物服用方法及关节保护技巧等问题，测评得分达到90分以上。出院前，再次对患者及家属进行健康宣教，强调出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、坚持康复训练等，并为患者制定出院后的康复训练计划和饮食计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本次护理过程中，积极与康复师、药师、营养师等多学科人员协作，共同为患者制定个性化的护理计划。康复师根据患者的关节活动情况制定康复训练计划，药师指导患者正确用药，营养师制定合理的饮食计划，形成了全方位的护理团队，提高了护理质量和效果。2.个性化护理措施：针对患者的具体情况，制定了个性化的护理措施。在疼痛管理方面，根据患者的疼痛评分及时调整用药和物理治疗方案；在康复训练方面，分阶段进行训练，逐渐增加训练强度和难度；在心理护理方面，根据患者的情绪变化采取相应的干预措施，体现了以患者为中心的护理理念。3.注重患者及家属的参与：在护理过程中，充分调动患者及家属的积极性，鼓励患者及家属参与护理计划的制定和实施。通过健康宣教，让患者及家属掌握疾病知识和自我护理方法，提高了患者的自我管理能力，为患者出院后的持续护理奠定了基础。（二）护理不足1.康复训练的精准度有待提高：虽然制定了分阶段