冷球蛋白血症肾损害的护理个案

冷球蛋白血症肾损害的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，58岁，因“双下肢水肿伴尿中泡沫增多3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史12年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病病史；否认食物、药物过敏史；无烟酒不良嗜好。入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压152/95mmHg，体重65kg，身高160-，体重x（BMI）25.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿中泡沫增多，呈“啤酒沫样”，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无腰痛、发热、皮疹及关节疼痛。自行服用“利尿剂”（具体不详）后水肿稍减轻，但尿泡沫无明显改善。1周前患者受凉后水肿加重，波及双侧大腿，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞25-30个/HP；血肌酐185μmol/L；血白蛋白28g/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.2s，FIB4.5g/L；遂以“肾病综合征？慢性乙型病毒性肝炎”收入肾内科病房。（三）既往史与个人史既往史：12年前体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功能正常，未规律抗病毒治疗，定期复查肝功能均在正常范围。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：无遗传性疾病及传染病史。（四）体格检查神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧颈部可触及多个直径约0.5-1-的淋巴结，质软，活动度可，无压痛。眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛。双下肢重度凹陷性水肿，可达大腿中段，皮温正常，双侧足背动脉搏动良好。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿红细胞30-35个/HP，尿白细胞5-8个/HP，尿糖阴性，尿比重1.020；24小时尿蛋白定量4.8g/24h；血生化：总蛋白52g/L，白蛋白28g/L，球蛋白24g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，血肌酐185μmol/L，尿酸450μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.5mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.2s，FIB4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L；乙肝病毒标志物：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性，HBV-DNA5.2×10⁴IU/mL；冷球蛋白检测：血冷球蛋白阳性（++），类型为混合型冷球蛋白（IgG+IgM）；补体：C30.65g/L，C40.12g/L；自身抗体：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；免疫固定电泳：未见单克隆免疫球蛋白带。2.影像学检查：腹部超声：双肾大小正常，左肾10.5-×5.2-×4.8-，右肾10.2-×5.0-×4.6-，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张；肝脏超声：肝实质回声增粗，分布不均匀，脾不大；心脏超声：心内结构未见明显异常，左心室射血分数65%；胸部CT：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，双侧胸腔未见积液。3.肾穿刺活检：光镜下可见肾小球系膜细胞和基质轻度增生，部分肾小球毛细血管袢内可见嗜酸性物质沉积（冷球蛋白栓子），伴少量单核细胞浸润；肾小管上皮细胞空泡变性，部分肾小管管腔扩张，可见蛋白管型；肾间质轻度水肿，散在少量炎性细胞浸润；免疫荧光：IgG（++）、IgM（+++）、C3（++）沿肾小球毛细血管袢颗粒状沉积，C1q阴性，Fib阴性。病理诊断：冷球蛋白血症肾损害（混合型冷球蛋白血症，肾小球毛细血管袢冷球蛋白栓子形成）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水钠潴留、低蛋白血症引起胶体渗透压降低有关。2.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲减退有关。3.有感染的危险：与机体抵抗力下降、激素及免疫抑制剂使用、静脉穿刺操作增多有关。4.焦虑：与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏：缺乏冷球蛋白血症肾损害的疾病知识、治疗及自我护理知识。6.潜在并发症：急性肾损伤、血栓栓塞、药物不良反应（如激素相关性高血糖、高血压、骨质疏松，免疫抑制剂相关性骨髓抑制、肝损伤等）。（二）护理目标1.患者双下肢水肿减轻或消退，24小时尿量维持在1000-2000ml，体重每周下降0.5-1kg，血压控制在140/90mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高至35g/L以上，血红蛋白维持在120g/L左右，体重稳定或略有增加。3.患者住院期间无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握冷球蛋白血症肾损害的疾病知识、治疗方案及自我护理要点，能正确进行自我监测。6.患者无急性肾损伤、血栓栓塞等并发症发生，药物不良反应得到及时发现和处理。（三）护理措施1.体液过多的护理：①休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，适当床上活动，防止下肢静脉血栓形成。②饮食护理：给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用腌制食品、咸菜、罐头等；限制液体入量，根据24小时尿量+500ml计算每日液体摄入量。③病情监测：每日定时测量患者体重、血压，记录24小时出入量；观察双下肢水肿的程度、范围及皮肤状况，有无皮肤破损；定期复查血生化指标（血钾、血钠、血肌酐、尿素氮等）。④用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgpoqd），观察用药后尿量变化及水肿消退情况，注意有无电解质紊乱（如低钾血症）；使用降压药物（如缬沙坦80mgpoqd），监测血压变化，避免血压过低。2.营养失调的护理：①饮食指导：给予高蛋白、高热量、易消化饮食，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；保证每日热量摄入，避免营养不良；食欲减退时，调整食物种类和口味，少食多餐，必要时给予胃肠外营养支持。②病情监测：定期复查血常规、血生化（白蛋白、血红蛋白、总蛋白等），评估营养状况改善情况；观察患者食欲、进食量及体重变化。③用药护理：遵医嘱补充白蛋白（如人血白蛋白10givgttqod），输注时速度不宜过快，观察有无过敏反应；补充铁剂、维生素B12、叶酸等，纠正贫血。3.感染预防的护理：①环境护理：保持病室清洁通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期进行空气消毒，减少探视人员，避免交叉感染。②皮肤黏膜护理：保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；协助患者翻身，每2小时1次，防止压疮发生；加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，必要时使用口腔护理液；保持会阴部清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，预防尿路感染。③侵入性操作护理：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等；留置尿管时，定期更换尿管及尿袋，观察尿液颜色、性状及量，预防尿路感染。④病情监测：每日监测体温4次，观察有无发热、咳嗽、咳痰、尿频尿急尿痛等感染症状；定期复查血常规、尿常规等指标。⑤用药护理：遵医嘱使用抗病毒药物（如恩替ka韦0.5mgpoqn）治疗慢性乙型病毒性肝炎，抑制病毒复制，增强机体抵抗力；避免滥用抗生素。4.焦虑的护理：①心理评估：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因和程度，给予心理支持。②健康教育：向患者及家属详细讲解疾病的病因、发病机制、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。③沟通与支持：鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予安慰和鼓励；介绍成功病例，让患者树立战胜疾病的信心；动员家属给予患者情感支持，共同关心照顾患者。④放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。5.知识缺乏的护理：①疾病知识宣教：采用口头讲解、发放健康教育手册、多媒体课件等方式，向患者及家属介绍冷球蛋白血症肾损害的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则等。②治疗知识宣教：讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。③自我护理知识宣教：指导患者进行自我监测，如监测体重、血压、尿量、体温等；告知患者避免受凉、劳累，注意保暖，预防感冒；指导患者合理饮食，避免食用辛辣刺激性食物；告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.潜在并发症的护理：①急性肾损伤的预防与护理：密切观察患者尿量、尿色变化，定期复查血肌酐、尿素氮等肾功能指标；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等）；保持充足的血容量，避免脱水。②血栓栓塞的预防与护理：鼓励患者适当床上活动，如踝泵运动、翻身等；遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙4000IUihq12h），观察有无出血倾向（如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等）；定期复查凝血功能指标（PT、APTT、D-二聚体等）。③药物不良反应的观察与护理：使用激素（如泼尼松60mgpoqd）时，监测血糖、血压变化，观察有无向心性肥胖、骨质疏松等不良反应，遵医嘱补充钙剂和维生素D；使用免疫抑制剂（如环磷酰胺0.6givgttq2w）时，监测血常规、肝功能，观察有无骨髓抑制、肝损伤等不良反应，化疗期间多饮水，促进药物排泄。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神萎靡，双下肢重度凹陷性水肿，血压152/95mmHg，24小时尿量约800ml。护理人员首先为患者安排安静舒适的病房，抬高双下肢15-30°，指导患者卧床休息。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员及各项规章制度。采集患者病史，进行全面的体格检查，协助完成各项辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、冷球蛋白检测、肾穿刺活检等。遵医嘱给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g，液体入量控制在1300ml（24小时尿量800ml+500ml）。每日测量体重、血压，记录24小时出入量。入院第1天体重65kg，血压150/92mmHg，24小时出入量：入量1250ml，出量850ml。遵医嘱给予呋塞米20mg口服，服药后4小时患者尿量开始增加，当日尿量达1200ml。入院第2天，患者双下肢水肿略有减轻，体重64.5kg，血压145/88mmHg，24小时出入量：入量1300ml，出量1500ml。复查血钾3.6mmol/L，未见低钾血症。患者因对疾病不了解，担心治疗效果，表现出明显的焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，向其讲解疾病的相关知识和治疗方案，介绍肾穿刺活检的目的、过程及注意事项，缓解其焦虑情绪。患者表示愿意配合治疗和检查。入院第3天，患者行肾穿刺活检术，术后嘱患者卧床休息24小时，密切观察有无腰痛、血尿等并发症。术后2小时患者出现轻微腰痛，无肉眼血尿，给予心理安慰，告知其为穿刺后常见反应，嘱其放松，多饮水。术后24小时，患者腰痛缓解，无血尿，可在床上轻微活动。（二）治疗期间护理（入院第4-14天）肾穿刺活检病理结果回报后，明确诊断为冷球蛋白血症肾损害（混合型），医生制定治疗方案：泼尼松60mg口服qd，环磷酰胺0.6g静脉滴注q2w，恩替ka韦0.5mg口服qn，缬沙坦80mg口服qd，呋塞米20mg口服qd，低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h，同时补充白蛋白、钙剂和维生素D。护理人员严格按照护理计划执行各项护理措施。饮食方面，根据患者食欲情况，调整食物种类，给予鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白质，患者每日进食量逐渐增加。每日监测体重、血压、尿量，入院第7天，患者体重63kg，血压1x/85mmHg，24小时尿量1800ml，双下肢水肿明显减轻，仅脚踝部轻度水肿。复查血生化：白蛋白30g/L，血肌酐165μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾3.8mmol/L，各项指标较入院时有所改善。用药护理方面，密切观察药物不良反应。使用泼尼松后，患者血糖略有升高，空腹血糖6.8mmol/L，遵医嘱给予饮食控制，避免食用高糖食物，定期监测血糖。使用环磷酰胺静脉滴注时，严格执行无菌操作，控制输液速度，输液过程中患者无不适反应，输液后嘱患者多饮水，每日饮水量2000ml以上，促进药物排泄。使用低分子肝素钙皮下注射时，选择腹部脐周区域，轮换注射部位，观察注射部位有无出血、瘀斑，患者未出现明显出血倾向。感染预防方面，保持病室清洁通风，每日空气消毒，限制探视人员。加强皮肤黏膜护理，协助患者翻身、擦浴，保持皮肤清洁干燥。患者住院期间体温一直维持在36.2-37.0℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染发生。心理护理方面，患者病情逐渐好转，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。护理人员定期与患者交流，了解其心理状态，给予鼓励和支持。同时，向患者及家属进行健康教育，讲解所用药物的作用、不良反应及自我护理要点，患者及家属表示理解并掌握。（三）出院前护理（入院第15-17天）患者经过14天的治疗和护理，病情明显好转。双下肢水肿基本消退，体重62kg，血压130/80mmHg，24小时尿量1900ml，24小时尿蛋白定量2.5g/24h。复查血生化：白蛋白33g/L，血肌酐145μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血钾3.9mmol/L；血常规：血红蛋白120g/L；冷球蛋白检测：阳性（+）；补体C30.8g/L，C40.15g/L。各项指标较入院时明显改善，医生评估患者病情稳定，准予出院。出院前，护理人员对患者及家属进行详细的出院指导：①用药指导：告知患者按时按量服用药物，不可自行增减药量或停药。泼尼松需逐渐减量，出院后每周减5mg，减至40mg/d时改为每两周减5mg，减至20mg/d时维持治疗，定期复查，根据病情调整剂量。环磷酰胺下次静脉滴注时间为出院后1周，需提前预约。恩替ka韦需长期服用，不可擅自停药，定期监测乙肝病毒标志物及HBV-DNA。②饮食指导：继续给予低盐、优质蛋白饮食，避免辛辣刺激性食物，保证营养均衡。③休息与活动：注意休息，避免劳累，适当进行户外活动，增强体质，但避免剧烈运动。④自我监测：指导患者在家中监测体重、血压、尿量，记录监测结果，定期复查血常规、血生化、尿常规、24小时尿蛋白定量、凝血功能、乙肝病毒相关指标等。⑤注意事项：避免受凉、感冒，注意保暖；避免使用肾毒性药物；如出现水肿加重、尿量减少、血压升高、发热、咳嗽、皮肤瘀斑等症状，及时就医。为患者发放健康教育手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切监测体重、血压、尿量及水肿变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。如患者入院时尿量较少，使用利尿剂后及时观察尿量变化，避免了电解质紊乱的发生。2.用药护理规范：严格按照医嘱执行各项用药，密切观察药物不良反应，尤其是激素和免疫抑制剂的不良反应。对于使用环磷酰胺的患者，做好输液护理和水化护理，防止药物对泌尿系统的损伤；使用低分子肝素钙时，严格掌握注射方法和部位，避免了出血并发症的发生。3.心理护理到位：患者入院时存在明显的焦虑情绪，护理人员通过及时沟通、健康教育和心理支持，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。在治疗过程中，定期与患者交流，了解其心理状态，给予鼓励和支持，帮助患者树立了战胜疾病的信心。4.健康教育全面：采用多种方式向患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、治疗知识、自我护理知识等。出院指导详细具体，确保患者及家属能够正确进行自我监测和自我护理，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.对冷球蛋白血症肾损害的疾病认知不够深入：虽然掌握了疾病的基本护理要点，但对于疾病的病理生理机制、特殊治疗方法及罕见并发症的了解还不够全面，在护理过程中可能存在对一些潜在问题的预见性不足。2.营养评估不够精准：在患者营养护理方面，虽然给予了高蛋白、高热量饮食，但缺乏对患者营养状况的动态精准评估，