连续性肾脏替代治疗的护理个案

连续性肾脏替代治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“双下肢水肿伴尿量减少5天，加重1天”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史18年，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；慢性肾脏病5期（CKD5期）病史3年，未规律透析治疗。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约300-400ml，尿色深黄，无尿频、尿急、尿痛。1天前上述症状加重，出现胸闷、气促，活动后明显，夜间不能平卧，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无呕血及黑便。家属急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白89g/L，血小板210×10⁹/L；生化指标：血肌酐890μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；血气分析：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂85mmHg，BE-10mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010；床旁胸片提示双肺纹理增多、模糊，双肺中下叶可见片絮状阴影，心影增大。急诊以“慢性肾脏病5期尿毒症期、高钾血症、代谢性酸中毒、糖尿病肾病、高血压3级（很高危组）、肺部感染”收入肾内科ICU。（三）体格检查T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/95mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，眼睑水肿，球结膜轻度水肿。颈静脉怒张，气管居中。双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.5-，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，血红蛋白86g/L，红细胞压积25.8%，血小板205×10⁹/L；生化指标：血肌酐910μmol/L，尿素氮37.2mmol/L，尿酸590μmol/L，血钾6.9mmol/L，血钠128mmol/L，血氯93mmol/L，血钙1.70mmol/L，血磷2.4mmol/L，白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，甘油三酯2.3mmol/L，胆固醇5.8mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT38.5s，INR1.15，FIB2.5g/L；降钙素原1.8ng/ml；BNP1200pg/ml；血糖9.8mmol/L。2.影像学检查：床旁心脏彩超：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数45%，室间隔增厚，左心室壁运动弥漫性减弱，少量心包积液。腹部彩超：双肾体积缩小，左肾8.5-×4.2-×3.8-，右肾8.2-×4.0-×3.6-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，集合系统无分离。3.心电图：窦性心动过速，T波高尖（提示高钾血症），ST段压低。（五）病情评估患者目前处于慢性肾脏病5期尿毒症期，合并高钾血症（血钾6.9mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH7.22，HCO₃⁻12mmol/L）、急性左心衰竭（胸闷气促、夜间不能平卧、双肺湿性啰音、BNP1200pg/ml）、肺部感染（发热、白细胞及中性粒细胞升高、降钙素原升高、胸片提示肺部炎症），存在多器官功能受累，病情危重。根据患者病情，需立即行连续性肾脏替代治疗（CRRT）以清除体内多余水分、毒素，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，同时抗感染、纠正心衰、营养支持等综合治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留、尿量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与尿毒症毒素蓄积致食欲下降、恶心呕吐、蛋白质丢失有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作（CRRT血管通路、导尿管）有关。4.焦虑与病情危重、对治疗不了解、担心预后有关。5.潜在并发症：出血（与CRRT抗凝剂使用、血小板功能异常有关）、凝血（与CRRT管路血流缓慢、抗凝不足有关）、电解质紊乱（如低钾血症、低钙血症）、低血压、导管相关性感染等。（二）护理目标1.患者体液平衡得到改善，双下肢水肿减轻，胸闷气促缓解，每日尿量逐渐增加，CRRT治疗期间出入量平衡。2.患者营养状况逐步改善，白蛋白水平有所提升，体重维持稳定，恶心呕吐症状消失，食欲好转。3.患者感染得到控制，体温恢复正常，白细胞及中性粒细胞百分比降至正常范围，降钙素原正常，无导管相关性感染迹象。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病及治疗有一定了解。5.无护理相关并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.体液过多护理：密切监测生命体征、意识状态、尿量及水肿情况；准确记录24小时出入量，包括CRRT治疗的置换液量、超滤液量；遵医嘱调整CRRT治疗参数（如脱水量、置换液流量）；限制液体入量，每日入量根据前一日尿量+500ml（不显性失水）计算；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜2g。2.营养支持护理：评估患者营养状况，遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持；肠内营养选择高蛋白、高热量、低磷、低钾的营养制剂，从小剂量开始逐渐增加；若患者恶心呕吐明显，可遵医嘱给予止吐药物后再行喂食；定期监测血常规、生化指标（白蛋白、血红蛋白等），根据结果调整营养方案；鼓励患者进食易消化、富含优质蛋白的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等（根据血钾、血磷水平调整）。3.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，尤其是CRRT血管通路的护理；保持穿刺部位敷料清洁干燥，每日观察穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液；定期更换CRRT管路及滤器，遵医嘱使用抗生素抗感染治疗；保持病室环境清洁，每日通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；加强口腔护理，每日2次，预防口腔感染；协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染加重。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心解释病情及CRRT治疗的目的、过程、注意事项；倾听患者的感受，给予心理支持与安慰；鼓励家属参与患者的护理过程，增强患者的信心；提供安静、舒适的休养环境，减少不良刺激。5.并发症预防与护理：密切监测凝血功能、血常规、电解质等指标；根据凝血功能调整CRRT抗凝方案（如肝素钠或枸橼酸钠抗凝）；观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、呕血、黑便等；监测CRRT管路有无凝血迹象，如滤器颜色变深、管路内有血栓形成、跨膜压升高等；密切监测血压变化，避免低血压发生，若出现低血压，及时调整CRRT血流量、脱水量或给予补液治疗；定期监测电解质，及时发现并纠正电解质紊乱。三、护理过程与干预措施（一）入院初期紧急护理患者入院后，立即安置于肾内科ICU，给予心电监护、鼻导管吸氧（3L/min），监测生命体征：T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP165/95mmHg，SpO₂92%。建立两条静脉通路，一条用于补液、抗感染治疗，另一条准备行CRRT治疗前的血管通路建立。遵医嘱急查血气分析、电解质，结果回报血钾6.9mmol/L，pH7.22，立即给予10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静推（拮抗钾离子对心肌的毒性），5%碳酸氢钠125ml静滴（纠正代谢性酸中毒、促进钾离子向细胞内转移），50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10U静推（促进钾离子内移）。同时，通知血透室准备CRRT治疗用物，由经验丰富的医生行右侧颈内静脉双腔导管穿刺置管术，过程顺利，置管后妥善固定导管，穿刺部位覆盖无菌透明敷料，标明置管日期、时间。（二）CRRT治疗期间护理1.治疗前准备：检查CRRT机器性能良好，连接管路及滤器，用生理盐水500ml预冲管路及滤器，排尽空气，检查有无漏液。根据患者凝血功能（PT13.5s，APTT38.5s，INR1.15），选择肝素钠抗凝，首剂肝素钠20mg静推，维持量10mg/h泵入。设置治疗参数：血流量200ml/min，置换液流量4000ml/h（前稀释），超滤液量根据患者体重及水肿情况设定为800ml/h，治疗时间计划为24小时持续治疗。2.血管通路护理：每小时观察右侧颈内静脉双腔导管穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液，触摸穿刺部位有无硬结。每日更换穿刺部位无菌透明敷料，更换时严格无菌操作，由内向外消毒穿刺部位皮肤，直径≥10-，消毒后待干再贴新敷料，并注明更换日期、时间及操作者姓名。妥善固定导管，防止导管扭曲、打折、脱出，告知患者及家属翻身时注意保护导管，避免牵拉。监测导管血流量，确保血流量充足，若出现血流量不足，及时调整导管位置或通知医生处理。3.治疗参数监测与调整：密切监测CRRT机器各项参数，包括血流量、置换液流量、超滤液量、跨膜压（TMP）、滤器前压（PBF）、滤器后压（PDF）等。治疗初期，每30分钟记录一次参数，待参数稳定后每1小时记录一次。治疗2小时后，患者血压降至145/85mmHg，心率100次/分，R22次/分，SpO₂95%，胸闷气促症状有所缓解。复查血气分析：pH7.30，PaCO₂32mmHg，PaO₂90mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻16mmol/L；血钾6.2mmol/L。遵医嘱将超滤液量调整为600ml/h，继续观察。治疗6小时后，复查血钾5.5mmol/L，血气分析pH7.35，HCO₃⁻18mmol/L，患者双下肢水肿略有减轻，尿量约100ml。治疗12小时后，患者体温降至37.2℃，白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，降钙素原1.2ng/ml，抗感染治疗有效。期间，TMP维持在150-200mmHg，PBF、PDF均在正常范围，无凝血迹象。4.病情观察：每小时监测患者生命体征、意识状态，观察有无胸闷、气促、呼吸困难等症状，倾听双肺呼吸音变化。患者入院后第2天，CRRT治疗20小时时，突然出现血压下降至100/60mmHg，心率120次/分，伴头晕、出冷汗。立即暂停超滤液生成，快速静滴生理盐水100ml，调高吸氧浓度至5L/min。同时监测血糖8.5mmol/L，排除低血糖。约10分钟后，患者血压升至120/75mmHg，心率105次/分，头晕症状缓解。分析低血压原因可能为脱水量过多过快，遵医嘱将超滤液量调整为400ml/h，并密切监测血压变化。每日观察患者尿量、尿色变化，记录24小时出入量，入院后第3天，患者尿量增至600ml，双下肢水肿明显减轻，胸闷气促症状基本消失，双肺湿性啰音减少。5.并发症预防与处理：治疗期间，每日监测凝血功能、血常规、电解质等指标。入院后第2天，凝血功能回报PT14.2s，APTT42s，INR1.2，遵医嘱将肝素维持量调整为8mg/h。观察患者皮肤黏膜有无出血倾向，口腔黏膜无出血，牙龈无出血，大便颜色正常，无黑便。每日复查电解质，入院后第3天，血钾4.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.85mmol/L，电解质基本恢复正常。CRRT治疗过程中，滤器及管路无凝血迹象，跨膜压稳定。（三）基础护理与对症护理1.体位护理：患者入院初期因胸闷气促不能平卧，给予半坐卧位，摇高床头30-45°，减轻心脏负担。病情稳定后，协助患者定时翻身，每2小时一次，预防压疮发生，翻身时动作轻柔，避免牵拉CRRT血管通路。2.口腔护理：每日给予口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。患者入院初期有恶心呕吐，呕吐后及时给予口腔清洁，减轻口腔异味，增进舒适感。3.皮肤护理：患者双下肢水肿明显，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，避免用力摩擦，防止皮肤破损。穿着宽松、柔软的棉质衣物，保持床单位清洁、干燥、平整。定期按摩受压部位皮肤，促进血液循环。4.呼吸道护理：协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打，促进痰液排出。患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀释痰液。鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通畅。5.营养支持护理：患者入院后第1天因恶心呕吐明显，无法进食，遵医嘱给予肠外营养支持（5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml）静滴。入院后第2天，恶心呕吐症状缓解，开始给予肠内营养制剂（高蛋白、低磷、低钾）50ml/h泵入，观察患者有无腹胀、腹泻等不适，无不适后逐渐增加至100ml/h。入院后第4天，患者食欲好转，可少量进食流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食。定期监测白蛋白水平，入院时白蛋白28g/L，入院后第5天升至32g/L。（四）心理护理与健康教育1.心理护理：患者入院时病情危重，情绪焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后。护士主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及CRRT治疗的必要性、过程和成功案例，减轻患者的顾虑。每日陪伴患者，倾听其感受，给予鼓励和安慰。家属因担心患者病情也表现出焦虑，护士及时向家属反馈患者病情变化及治疗x，告知家属配合治疗的重要性，鼓励家属多与患者沟通，给予情感支持。通过心理护理，患者及家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理。2.健康教育：在患者病情稳定后，开始进行健康教育。内容包括：慢性肾脏病的病因、x及预防措施；CRRT治疗的目的、注意事项及长期透析的必要性；饮食指导：强调低盐、低脂、低磷、低钾饮食，适量摄入优质蛋白，控制液体入量；用药指导：告知患者按时服用降糖药、降压药、纠正贫血及钙磷代谢紊乱的药物，不可自行停药或调整剂量；自我监测：指导患者学会监测血压、血糖，观察尿量、水肿情况，如有异常及时就医；血管通路护理：告知患者颈内静脉导管的保护方法，避免感染、脱出，定期更换敷料。通过反复讲解和示范，患者及家属对疾病知识有了一定的了解，掌握了基本的自我护理方法。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院初期紧急处理及时：患者入院时合并高钾血症、严重代谢性酸中毒、急性左心衰竭，病情危急。护士能迅速建立静脉通路，协助医生进行紧急处理，如给予葡萄糖酸钙、碳酸氢钠、胰岛素等药物，为CRRT治疗争取了时间，有效防止了严重心律失常等并发症的发生。2.CRRT治疗护理规范：严格执行无菌操作技术，尤其是血管通路的护理，每日更换敷料，密切观察穿刺部位情况，有效预防了导管相关性感染。密切监测CRRT机器参数及患者病情变化，及时发现并处理了治疗过程中的低血压问题，调整超滤液量，保证了治疗的顺利进行。3.多学科协作配合良好：在患者治疗过程中，肾内科医生、ICU护士、血透室护士、营养师等多学科人员密切协作，共同制定治疗及护理方案。营养师根据患者的营养状况制定了个性化的营养支持方案，促进了患者营养状况的改善；医生根据患者病情变化及时调整CRRT治疗参数及抗感染方案，提高了治疗效果。（二）护理不足1.对患者心理需求的关注不够深入：虽然进行了心理护理，但在患者治疗初期，因忙于病情观察和治疗操作，与患者的沟通时间相对较少，未能充分了解患者的内心感受和担忧。在患者出现低血压等突发情况时，患者产生了短暂的恐惧情绪，未能及时给予更细致的心理安抚。2.并发症预防措施的细化不足：虽然在护理计划中制定了并发症预防措施，但在实际护理过程中，对于凝血功能的监测间隔时间可以更灵活。如在调整肝素抗凝剂量后，未能缩短凝血功能的监测时间，存在一定的风险隐患。此