裂谷热眼部并发症的护理个案

裂谷热眼部并发症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，农民，因“发热伴右眼红肿、疼痛、视力下降5天”于2025年8月12日入院。患者居住于非洲裂谷热流行地区，发病前1周曾在田间接触过病死羊只，未采取有效防护措施。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。（二）病史采集患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战、头痛、全身肌肉酸痛，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但反复发作。3天前出现右眼红肿、异物感，随后出现右眼疼痛，呈刺痛样，夜间明显加重，影响睡眠，同时自觉右眼视力较前明显下降，视物模糊，无畏光、流泪及分泌物增多。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“裂谷热？右眼葡萄膜炎？”收入院。（三）体格检查1.全身检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。2.眼部检查：右眼视力：手动/眼前，左眼视力：1.0。右眼眼睑轻度水肿，结膜混合充血（+++），角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（++），浮游体（+），虹膜纹理模糊，色泽晦暗，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm×2mm，对光反射迟钝。晶状体透明，玻璃体轻度混浊，眼底检查可见视乳头充血、水肿，边界欠清，视网膜静脉迂曲扩张，视网膜上可见散在片状出血及渗出灶，黄斑区水肿。左眼检查未见明显异常。眼压：右眼18mmHg，左眼15mmHg。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血小板计数110×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/mL。肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。裂谷热病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阴性。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影。腹部B超：肝脾未见明显肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常。3.眼部特殊检查：眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜静脉充盈迟缓，视乳头荧光渗漏，视网膜上可见多处点片状荧光渗漏区，黄斑区弥漫性荧光渗漏。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区厚度增加，达450μm（正常参考值≤260μm），视网膜神经上皮层间可见囊样水肿。（五）护理评估1.身体状况：患者目前仍有发热，右眼红肿、疼痛明显，视力严重下降，存在右眼葡萄膜炎、视乳头炎、视网膜病变及黄斑水肿等眼部并发症。全身症状相对较轻，但精神状态欠佳。2.心理状况：患者因突然出现视力下降，担心视力无法恢复，产生焦虑、恐惧情绪，同时对裂谷热疾病知识缺乏，表现出紧张不安。3.社会支持状况：患者家庭经济条件一般，家属对其病情较为关心，但对疾病的护理知识了解不足，需要医护人员给予指导。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，控制患者裂谷热病情发展，减轻眼部炎症反应，促进眼部并发症的恢复，提高患者视力，缓解患者焦虑情绪，预防眼部继发感染及其他并发症的发生，帮助患者掌握疾病相关知识及自我护理技能，顺利康复出院。（二）具体目标1.眼部症状：患者右眼红肿、疼痛在入院1周内明显减轻，2周内基本消退；右眼视力在治疗护理2周后有所提高，出院时达到0.1以上；前房炎症反应（房水闪辉、浮游体）在1周内减轻，2周内基本控制；黄斑水肿在2周内明显减轻，OCT检查黄斑区厚度降至300μm以下。2.全身症状：患者体温在入院3天内降至正常范围（36.3℃-37.2℃），并维持稳定；头痛、全身肌肉酸痛等症状在3天内缓解。3.心理状态：患者焦虑、恐惧情绪在入院1周内明显缓解，能积极配合治疗护理工作。4.知识掌握：患者及家属在出院前能掌握裂谷热的传播途径、预防措施及眼部并发症的自我护理方法，如眼部用药、用眼卫生等。（三）护理诊断1.急性疼痛：与右眼葡萄膜炎、视乳头炎引起的眼部炎症刺激有关。2.体温过高：与裂谷热病毒感染有关。3.焦虑：与视力下降、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：与对裂谷热疾病知识及眼部并发症的护理知识不了解有关。5.有感染的危险：与眼部炎症、免疫力下降有关。6.潜在并发症：角膜溃疡、青光眼、视网膜脱离等。三、护理过程与干预措施（一）眼部症状护理1.用药护理：严格遵医嘱给予眼部及全身药物治疗，并做好用药指导。（1）眼部用药：①糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）：右眼4次/日，滴药前洗净双手，核对眼别，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压泪囊区5-10分钟，防止药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。②散瞳药物（复方托吡ka胺滴眼液）：右眼2次/日，用于活动瞳孔，防止虹膜粘连，滴药后告知患者可能出现视物模糊、畏光等情况，避免强光刺激，外出时可佩戴太阳镜。③非甾体类抗炎滴眼液（普拉洛芬滴眼液）：右眼4次/日，与糖皮质激素滴眼液间隔15-20分钟使用，减轻眼部炎症反应。④玻璃酸钠滴眼液：右眼4次/日，润滑眼表，缓解眼部干涩不适。（2）全身用药：①抗病毒药物（利巴韦林注射液）：0.5g加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，1次/日，疗程7-10天。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，定期复查血常规、肝肾功能。②糖皮质激素（地塞米松注射液）：10mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/日，根据病情逐渐减量。注意观察患者血糖、血压变化，有无消化道出血等并发症。③对症支持治疗药物：给予补液、营养支持等治疗，维持水、电解质平衡。2.眼部清洁与保护：保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止眼部感染。指导患者眼部有分泌物时，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭，从内眦向外眦方向。告知患者避免眼部外伤，防止加重病情。患者右眼视力差，协助其做好日常生活护理，避免碰撞、跌倒等意外发生。3.视力监测：每日定时为患者检查双眼视力，记录视力变化情况。观察患者视物模糊、眼前黑影等症状有无改善，及时发现视力变化趋势，为医生调整治疗方案提供依据。4.眼部症状观察：密切观察患者右眼红肿、疼痛情况，使用疼痛评估x（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛评分变化。观察前房炎症反应、瞳孔大小及对光反射情况，有无角膜混浊、眼压升高等迹象。发现异常及时报告医生处理。（二）全身症状护理1.体温监测：每4小时测量患者体温一次，记录体温变化曲线。体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，避免使用酒精擦浴。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液），并观察用药后体温变化及不良反应。2.病情观察：密切观察患者精神状态、意识情况，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状加重。观察全身皮肤黏膜有无出血点、皮疹等变化。监测生命体征、血常规、肝肾功能等指标，及时发现病情变化，防止病情恶化。3.休息与体位：指导患者卧床休息，减少活动，保证充足的睡眠。发热时可采取半卧位，有利于呼吸和散热。保持病室安静、整洁，温度适宜（22℃-24℃），湿度50%-60%，为患者创造良好的休息环境。4.饮食护理：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、米粥、新鲜蔬菜水果等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，以促进毒素排出。避免食用辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道不适。（三）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解患者的心理需求和担忧。用通俗易懂的语言向患者解释裂谷热的病因、治疗方法及眼部并发症的预后，告知患者只要积极配合治疗护理，视力大多可以得到一定程度的恢复，减轻患者的焦虑、恐惧情绪。2.心理支持：给予患者情感上的支持和鼓励，多关心、体贴患者，让患者感受到医护人员的关爱。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的安慰，增强患者战胜疾病的信心。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪，促进睡眠。对于疼痛明显影响睡眠的患者，遵医嘱给予镇静镇痛药物，改善睡眠质量，减轻心理压力。（四）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解裂谷热的传播途径（主要通过接触感染动物的血液、分泌物或被感染蚊虫叮咬传播）、预防措施（避免接触病死动物，做好个x护，接种裂谷热疫苗等），提高患者及家属的自我防护意识。2.眼部护理指导：详细告知患者眼部用药的方法、剂量、时间及注意事项，强调按时按量用药的重要性。指导患者注意用眼卫生，避免用手揉眼，防止眼部感染。告知患者避免长时间用眼，注意休息，避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜。3.出院后指导：告知患者出院后需继续遵医嘱用药，不可自行停药或增减药量。定期复查眼部情况（如视力、眼压、眼底、OCT等），出院后1周、2周、1个月各复查一次，以后根据病情遵医嘱复查。如出现眼部疼痛加重、视力突然下降、畏光流泪等症状，应及时就诊。指导患者保持良好的生活习惯，避免劳累，加强营养，增强机体免疫力。（五）并发症预防护理1.感染预防：严格执行无菌操作技术，眼部用药时注意药物的无菌性，避免交叉感染。保持患者眼部清洁，定期更换眼垫。观察患者眼部有无分泌物增多、角膜混浊等感染迹象，发现异常及时报告医生处理。2.青光眼预防：密切监测患者眼压变化，每日测量眼压一次。告知患者避免长时间低头、弯腰等动作，防止眼压升高。如患者出现眼胀、头痛、恶心、呕吐等眼压升高症状，及时报告医生，遵医嘱给予降眼压药物治疗。3.视网膜脱离预防：指导患者避免剧烈运动、重体力劳动，防止眼部外伤。观察患者有无眼前黑影飘动、闪光感、视力突然下降等视网膜脱离的早期症状，发现异常及时报告医生，尽早进行治疗。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过2周的治疗护理后，病情得到明显改善。全身症状：体温恢复正常，头痛、全身肌肉酸痛等症状消失，精神状态良好。眼部症状：右眼红肿、疼痛基本消退，疼痛评分由入院时的7分降至1分；右眼视力由手动/眼前提高至0.2；前房闪辉（±），浮游体消失；眼底检查示视乳头充血水肿减轻，视网膜出血及渗出灶吸收，黄斑区水肿明显减轻，OCT检查黄斑区厚度降至280μm。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理工作，掌握了裂谷热疾病知识及眼部并发症的自我护理方法。患者于2025年8月26日顺利出院，出院时医嘱继续眼部用药，并定期复查。（二）护理亮点1.个性化护理：根据患者的病情特点和心理状态，制定了个性化的护理计划，针对性地实施护理干预，如眼部用药护理、疼痛护理、心理护理等，提高了护理效果。2.密切病情观察：加强对患者眼部症状、全身症状及各项检查指标的观察，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据，防止了并发症的发生。3.多学科协作：与医生、药师等多学科人员密切协作，共同探讨患者的治疗护理方案，确保了治疗护理的有效性和安全性。（三）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康指导，但在裂谷热的预防措施及眼部并发症的长期护理方面，宣教内容还不够深入细致，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。2.心理护理的持续性不足：在患者病情好转后，对患者的心理状态关注不够，没有持续进行心理评估和干预，可能导致患者在出院后因担心病情复发而再次产生焦虑情绪。3.随访机制不完善：虽然告知了患者出院后定期复查，但没有建立完善的随访体系，无法及时了解患者出院后的病情变化和护理情况，不利于对患者进行持续的护理指导。（四）改进措施1.加强健康宣教：制定更加详细、全面的健康宣教计划，采用多种宣教方式（如口头讲解、图文资料、视频演示等），对患者及家属进行裂谷热预防措施、眼部并发症护理知识、用药指导等方面的宣教。定期进行宣教效果评价，了解患者及家属的掌握情况，对薄弱环节进行重点宣教。2.强化心理护理的持续性：建立患者心理状态动态评估机制，在患者入院后、病情变化时、出院前