临终关怀疼痛控制的护理个案

临终关怀疼痛控制的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，68岁，因“胃癌晚期伴多发转移6个月，腹痛加重1周”于2025年8月15日入住我院临终关怀科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均已成年，家属对患者病情知情，积极参与护理决策，家庭支持系统良好。（二）现病史与疾病x患者于2025年2月因“上腹部隐痛伴食欲减退3个月”就诊于当地医院，胃镜检查示：胃窦部巨大溃疡（3.5-×4.0-），病理活检提示低分化腺癌。腹部增强CT示：胃窦部占位性病变，侵犯浆膜层，伴胃周淋巴结转移（7枚），肝右叶多发转移灶（最大约2.5-×3.0-），腹腔少量积液。遂行“XELOX方案”化疗4周期（ka培他滨1500mgbidd1-d14，奥沙利铂130mg/m²d1，每21天为一周期），化疗过程中出现Ⅱ度恶心呕吐，经对症处理后缓解。化疗结束后复查腹部CT示：肝转移灶较前略增大，胃周淋巴结转移灶稳定，腹腔积液较前增多。患者自发病以来，体重下降约15kg，近1周出现上腹部及右上腹持续性胀痛，呈进行性加重，影响睡眠及进食，为求进一步疼痛控制及临终关怀入院。（三）入院时身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，消瘦貌，体型消瘦，身高170-，体重45kg，BMI15.5kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，弹性差。双侧眼睑无水肿，结膜略苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.腹部评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3-可触及，质硬，边缘钝，有触痛，脾未触及，移动性浊音阳性（腹腔积液约1000ml），肠鸣音减弱，2次/分。4.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白95g/L，血小板计数210×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶78U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素25μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素12μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）450U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：入院前3天腹部超声示：肝右叶多发转移灶（最大3.0-×3.5-），腹腔积液（深度约5-）；胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见明显转移灶。（五）疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛进行评估，患者主诉上腹部及右上腹持续性胀痛，疼痛程度评分为8分，疼痛发作无明显诱因，夜间疼痛加剧，严重影响睡眠，每晚睡眠时间不足3小时。疼痛性质为胀痛，偶伴刺痛，疼痛范围波及上腹部及右上腹，无放射痛。患者自述疼痛时伴有焦虑、烦躁情绪，常用双手按压腹部缓解疼痛，但效果不佳。根据世界卫生组织（WHO）疼痛三阶梯分类，该患者疼痛属于重度疼痛。（六）心理社会评估患者神志清楚，对病情有一定认知，知晓自己处于癌症晚期，存在明显的焦虑和恐惧情绪，担心疼痛无法控制，害怕死亡来临。与家属沟通时，常表现出情绪低落，不愿过多交流，但内心渴望家人陪伴。家属对患者十分关心，积极配合医护人员进行护理，但家属也存在焦虑情绪，对患者的疼痛感到心疼和无助，希望得到专业的疼痛护理指导。患者平时社交范围较窄，朋友较少，主要精神支持来源于家人。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过综合的疼痛控制护理干预，有效缓解患者疼痛症状，将疼痛NRS评分控制在3分以下；改善患者睡眠质量，延长睡眠时间至每晚6小时以上；减轻患者焦虑、恐惧等负面情绪，提高患者舒适度和生活质量；为患者及家属提供心理支持和健康教育，帮助患者平静、有尊严地度过生命终末期。（二）具体护理诊断与目标1.急性疼痛/慢性疼痛：与胃癌晚期肿瘤侵犯胃壁、肝转移灶压迫周围组织及腹腔积液有关（1）短期目标（入院24小时内）：患者疼痛NRS评分降至5分以下，疼痛对睡眠的影响减轻。（2）长期目标（入院1周内）：患者疼痛NRS评分稳定在3分以下，能够安静入睡，睡眠时间达到6小时以上。2.焦虑：与疼痛控制不佳、担心疾病预后及死亡有关（1）短期目标（入院3天内）：患者能够主动向医护人员或家属表达自己的焦虑情绪，焦虑评分较入院时降低。（2）长期目标（入院1周内）：患者焦虑情绪明显缓解，能够以较平和的心态面对疾病。3.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲减退及疼痛影响进食有关（1）短期目标（入院3天内）：患者食欲有所改善，能够进食少量流质或半流质饮食。（2）长期目标（入院1周内）：患者体重无明显下降，白蛋白水平较入院时有所提升或保持稳定。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关（1）短期目标（入院24小时内）：患者夜间睡眠时间达到4小时以上。（2）长期目标（入院1周内）：患者睡眠规律，夜间睡眠时间达到6小时以上，睡眠质量良好。5.知识缺乏：与患者及家属对临终关怀疼痛控制知识、护理方法不了解有关（1）短期目标（入院3天内）：患者及家属能够了解疼痛评估的方法和常用止痛药物的作用及注意事项。（2）长期目标（入院1周内）：患者及家属能够掌握非药物止痛的方法，并能积极配合医护人员进行疼痛护理。（三）护理措施制定1.疼痛控制护理措施（1）药物止痛护理：根据WHO疼痛三阶梯止痛原则，结合患者疼痛评估结果，遵医嘱给予止痛药物治疗。入院时患者疼痛NRS评分为8分，给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次，同时备用吗啡注射液10mg，皮下注射，用于爆发痛时解救。密切观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等，做好记录。（2）非药物止痛护理：①物理止痛：给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日3次，促进*局部血液循环，缓解疼痛；指导患者进行缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，减轻肌肉紧张，缓解疼痛。②心理干预：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的疼痛感受，给予心理安慰和支持；采用音乐疗法，为患者播放舒缓、轻柔的音乐，每次30分钟，每日2次，转移患者对疼痛的注意力。（3）疼痛动态评估：建立疼痛评估记录表，每4小时评估患者疼痛NRS评分一次，爆发痛时及时评估并记录，根据疼痛评分调整止痛药物剂量和方案。2.心理护理措施（1）个体心理疏导：每日与患者进行1-2次沟通交流，每次20-30分钟，了解患者的心理状态，鼓励患者表达自己的情绪和感受，给予针对性的心理支持和安慰。（2）家属心理支持：定期与家属沟通，向家属反馈患者的病情和护理x，了解家属的心理需求，给予家属心理疏导和安慰；指导家属如何与患者沟通交流，给予患者更多的陪伴和关爱，共同营造温馨、和谐的氛围。（3）死亡教育：根据患者的接受程度，适时进行死亡教育，帮助患者正确认识死亡，减轻对死亡的恐惧，引导患者平静、有尊严地度过生命终末期。3.营养支持护理措施（1）饮食指导：根据患者的口味和食欲情况，制定个性化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、菜粥等，少量多餐，每日5-6次。避免辛辣、油腻、刺激性食物，减轻胃肠道负担。（2）营养监测：定期监测患者的体重、血常规、血生化等指标，评估患者的营养状况，根据监测结果调整饮食方案。如患者白蛋白水平持续偏低，遵医嘱给予白蛋白静脉输注，改善营养状况。4.睡眠护理措施（1）创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%，为患者提供舒适的睡眠条件。（2）建立规律的睡眠习惯：指导患者白天适当活动，避免长时间卧床睡眠；晚上固定睡眠时间，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，可给予温水泡脚、听舒缓音乐等，促进睡眠。（3）疼痛和焦虑控制：积极控制患者疼痛和焦虑情绪，减少疼痛和焦虑对睡眠的影响，如夜间疼痛加重时，及时给予止痛药物治疗。5.健康教育措施（1）疼痛知识教育：向患者及家属讲解疼痛的原因、评估方法、止痛药物的种类、作用机制、使用方法及注意事项，告知患者及家属不要害怕药物成瘾，鼓励患者及时报告疼痛，以便及时调整止痛方案。（2）非药物止痛方法指导：向患者及家属演示物理止痛、心理干预等非药物止痛方法的操作技巧，如腹部热敷的方法、深呼吸和肌肉放松训练的步骤、音乐疗法的选择等，指导患者及家属正确使用。（3）临终关怀知识教育：向患者及家属介绍临终关怀的理念、服务内容和意义，帮助患者及家属了解临终关怀的重要性，积极配合医护人员进行护理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期（入院0-24小时）护理干预与效果患者于2025年8月15日10:00入院，入院时疼痛NRS评分为8分，精神萎靡，焦虑情绪明显。责任护士立即为患者建立疼痛评估记录表，每4小时评估一次疼痛评分。遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服，于10:30服用。12:30评估患者疼痛NRS评分为6分，患者主诉疼痛较前有所缓解，但仍感胀痛不适。14:00患者出现爆发痛，疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予吗啡注射液10mg皮下注射，15:00评估疼痛NRS评分为4分，疼痛明显缓解。同时，给予患者腹部热敷，温度42℃，每次20分钟，于11:00、15:00各进行一次，患者主诉热敷后腹部胀痛有所减轻。指导患者进行缓慢深呼吸和渐进式肌肉放松训练，患者能够配合完成，训练后情绪较前平稳。为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，光线柔和。20:00评估患者疼痛NRS评分为3分，遵医嘱给予吗啡缓释片30mg口服后，患者于21:30入睡，次日凌晨2:00患者因疼痛醒来，疼痛NRS评分为4分，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后疼痛NRS评分为2分，患者再次入睡，至清晨6:00醒来，夜间睡眠时间共计5小时。心理护理方面，责任护士于入院后与患者进行沟通交流，患者表示担心疼痛无法控制，害怕死亡。护士耐心倾听患者的感受，给予心理安慰，告知患者医护人员会尽力控制疼痛，家属也会一直陪伴在身边。同时与家属沟通，了解家属的心理状态，给予家属心理支持，指导家属多陪伴患者，给予患者关心和鼓励。营养方面，患者入院时食欲差，未进食。护士为患者准备了温牛奶200ml，患者于13:00饮用100ml，无恶心呕吐等不适。17:00为患者准备了鸡蛋羹50g，患者进食30g。（二）入院中期（入院2-7天）护理干预与效果入院第2天，患者疼痛NRS评分波动在2-3分之间，未出现爆发痛。遵医嘱继续给予吗啡缓释片30mg口服，每12小时一次。患者夜间睡眠时间达到6小时，睡眠质量良好。食欲有所改善，能够进食半流质饮食，如小米粥、蔬菜粥等，每餐进食量约100-150g。护士继续给予腹部热敷、深呼吸和肌肉放松训练，患者能够主动配合。心理状态方面，患者焦虑情绪较前缓解，能够与护士和家属进行交流，主动询问病情和护理相关知识。入院第3天，患者疼痛NRS评分稳定在2分，遵医嘱将吗啡缓释片剂量调整为20mg口服，每12小时一次。患者夜间睡眠时间达到6.5小时，食欲进一步改善，每餐进食量约150-200g，能够进食少量固体食物，如软面条、馒头等。复查血常规：血红蛋白100g/L，较入院时有所上升；血生化：白蛋白29g/L，较入院时略有提升。护士向患者及家属进行疼痛知识和非药物止痛方法的健康教育，患者及家属能够掌握疼痛评估方法和腹部热敷、深呼吸训练的操作技巧。入院第4-5天，患者疼痛NRS评分持续稳定在2分，无爆发痛发生。吗啡缓释片剂量维持在20mg口服，每12小时一次。患者睡眠规律，夜间睡眠时间达到7小时，白天精神状态良好。食欲明显改善，每餐进食量约200-250g，营养状况逐渐好转。心理状态良好，能够主动与医护人员和家属交流，情绪平和。护士继续加强营养支持和睡眠护理，定期监测患者的营养指标和生命体征。入院第6-7天，患者疼痛NRS评分仍稳定在2分，吗啡缓释片剂量未调整。患者夜间睡眠时间达到7小时以上，食欲良好，能够正常进食半流质和软食，体重较入院时增加0.5kg。复查血生化：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素22μmol/L，较入院时有所下降；白蛋白30g/L，较入院时明显提升。患者及家属对疼痛控制效果满意，能够积极配合医护人员进行护理，掌握了非药物止痛的方法和健康教育知识。（三）入院后期（入院7天后）护理干预与效果入院7天后，患者疼痛NRS评分持续稳定在1-2分之间，疼痛得到有效控制。吗啡缓释片剂量维持在20mg口服，每12小时一次，未出现药物不良反应。患者睡眠质量良好，夜间睡眠时间达到7-8小时，白天精神状态佳，能够进行简单的活动，如在病房内散步。食欲正常，能够进食多种食物，营养状况良好，体重较入院时增加1kg。心理方面，患者焦虑、恐惧情绪基本消失，能够以平和的心态面对疾病，与家属和医护人员相处融洽，主动参与护理计划的制定。家属对护理工作满意度较高，能够熟练掌握疼痛护理和非药物止痛方法，能够给予患者良好的家庭支持。在护理过程中，密切观察患者的病情变化，定期监测生命体征、疼痛评分、营养指标和不良反应等，及时调整护理措施。患者未出现呼吸抑制、严重恶心呕吐、便秘等止痛药物不良反应，仅出现轻度便秘，给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次后缓解。腹腔积液方面，患者未出现明显腹胀加重，遵医嘱定期复查腹部超声，腹腔积液量无明显增加，未进行腹腔穿刺放液治疗。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该胃癌晚期临终关怀患者的疼痛控制护理干预，取得了较好的护理成效。患者的疼痛得到有效控制，疼痛NRS评分从入院时的8分降至1-2分，达到了疼痛控制的目标；睡眠质量明显改善，夜间睡眠时间从不足3小时延长至7-8小时；焦虑、恐惧等负面情绪得到缓解，能够以平和的心态面对疾病；营养状况逐渐好转，体重有所增加，白蛋白水平提升；患者及家属掌握了疼痛控制的相关知识和护理方法，积极配合护理工作，对护理满意度较高。（二）护理过程中的亮点1.疼痛动态评估及时准确：建立了疼痛评估记录表，每4小时评估一次疼痛评分，爆发痛时及时评估，根据疼痛评分调整止痛药物剂量和方案，确保了疼痛控制的及时性和有效性。2.药物与非药物止痛相结合：在给予药物止痛的同时，积极采用腹部热敷、深呼吸训练、肌肉放松训练、音乐疗法等非药物止痛方法，不仅增强了疼痛控制的效果，还减少了止痛药物的用量，降低了药物不良反应的发生风险。3.心理护理与家属支持并重：重视患者的心理状态，给予针对性的心理疏导，同时加强对家属的心理支持和健康教育，充分发挥家属的作用，为患者提供了良好的心理支持和家庭氛围。（三）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的全面性有待提高：在疼痛评估过程中，主要采用了NRS评分法评估疼痛程度，对疼痛的性质、部位、诱发因素等方面的评估虽然有记录，但不够详细全面，未能采用更全面的疼痛评估工具，如麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等，可能影响对疼痛的准确判断和护理措施的制定。2.非药物止痛方法的多样性不足：在非药物止痛方面，主要采用了腹部热敷、深呼吸训练、肌肉放松训练和音乐疗法，方法相对单一，未能根据患者的具体情况和喜好尝试更多的非药物止痛方法，如芳香疗法、按摩疗法、冥想等，可能影响非药物止痛的效果。3.营养支持的个性化程度有待加强：虽然根据患者的食欲情况制定了饮食方案，但在饮食的种类和营养搭配方面，未能充分考虑患者的个体差异和口味偏好，饮食方案的个性化程度不够高，可能影响患者的进食积极性和营养摄入效果。4.死亡教育的深度和时机把握有待改进：在死亡教育方面，虽然根据患者的接受程度进行了适时教育，但教育的深度不够，未能深入了解患者对死亡的认知和感受，教育的时机和方式也有待进一步优化，可能影响死亡教育的效果。（四）护理改进措施1.完善疼痛评估体系：采用多种疼痛评估工具相结合的方法，如NRS评分法与麦吉尔疼痛问卷（MPQ）相结合，全面评估患者的疼痛程度、性质、部位、诱发因素、缓解因素等，为疼痛护理措施的制定提供更准确、全面