颅内动脉瘤栓塞术后的护理个案

颅内动脉瘤栓塞术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年5月10日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者于入院当日凌晨3时无明显诱因突发剧烈头痛，呈“爆炸样”，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属急送当地医院，行头颅CT示“蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）”，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，诉头痛剧烈，VAS疼痛评分8分，无肢体抽搐、意识障碍及二便失禁。（三）体格检查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP150/85mmHg。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊头颅CT（2025-05-10）示：脑沟、脑回内可见广泛高密度影，以鞍上池、环池为著，提示蛛网膜下腔出血；脑实质内未见明显出血灶，脑室系统未见扩张。头颅CTA（2025-05-10）示：右侧大脑中动脉M1段分叉处可见一大小约3.5mm×4.2mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约2.0mm，载瘤动脉血流尚可。数字减影血管造影（DSA，2025-05-11）进一步证实右侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤，形态规则，未见明显子瘤，周围血管未见明显痉挛。2.实验室检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N78.5%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L；电解质：K⁺3.8mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖：5.6mmol/L；血脂：TC5.2mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.4mmol/L，HDL-C1.1mmol/L。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（五）诊断与治疗方案1.诊断：（1）右侧大脑中动脉M1段分叉处动脉瘤（破裂型）；（2）蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）；（3）高血压病2级（很高危组）。2.治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年5月11日在全麻下行“右侧大脑中动脉动脉瘤栓塞术”。术中采用Seldinger技术穿刺右侧gu动脉，置入6F动脉鞘，行DSA确认动脉瘤位置、大小及形态后，将微导管超选至动脉瘤内，填入3枚弹簧圈（直径分别为4mm×8-、3mm×6-、2mm×4-），术后造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅，无血管痉挛及血栓形成。术毕拔出动脉鞘，右侧gu动脉穿刺点压迫止血20分钟后，用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血及手术创伤有关。2.有受伤的风险：与血压波动、脑血管痉挛导致的头晕、意识改变有关。3.有出血的风险：与手术穿刺点止血不彻底、抗凝药物使用、动脉瘤再破裂有关。4.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。5.焦虑与恐惧：与对疾病预后不确定、担心手术效果有关。6.知识缺乏：与对颅内动脉瘤栓塞术的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。7.潜在并发症：脑血管痉挛、颅内压增高、下肢深静脉血栓形成、尿潴留等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分≤3分。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者穿刺点无出血、渗血，动脉瘤无再破裂出血。4.患者体温正常，血常规及炎症指标正常，无感染征象。5.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握颅内动脉瘤栓塞术的术后护理及康复知识。7.患者无脑血管痉挛、颅内压增高等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术后一般护理1.体位护理：术后患者返回神经外科ICU，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。右侧gu动脉穿刺点沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免屈膝、屈髋动作。12小时后可协助患者床上翻身，24小时后可根据患者病情逐渐抬高床头至30°，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。2.病情监测：（1）意识与生命体征监测：给予持续心电监护，每15-30分钟监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸、血氧饱和度1次，病情稳定后改为每1-2小时监测1次。密切观察患者GCS评分变化，若出现意识模糊、嗜睡、瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示颅内压增高或动脉瘤再破裂可能，立即报告医生处理。（2）血压监测：严格控制血压，将收缩压维持在120-140mmHg，舒张压维持在70-80mmHg。避免血压骤升骤降，防止动脉瘤再破裂。若血压高于目标值，遵医嘱给予尼莫地平注射液泵入或硝酸甘油片舌下含服；若血压低于目标值，及时调整输液速度，必要时使用升压药物。3.饮食护理：术后6小时禁食禁水，待患者意识清楚、吞咽反射恢复后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡至半流质饮食、软食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及膳食纤维，避免辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘时腹压增高导致颅内压升高。4.休息与活动：保证患者充足的休息，避免情绪激动和剧烈活动。术后24小时内卧床休息，24小时后可在医护人员协助下在床上进行轻微的肢体活动，如踝泵运动、屈伸膝关节等，防止下肢深静脉血栓形成。术后3-5天，若患者病情稳定，可逐渐坐起、床边站立、行走，活动量应循序渐进，避免过度劳累。（二）疼痛护理1.疼痛评估：每2小时评估患者疼痛程度，采用VAS疼痛评分法记录评分结果。同时观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及伴随症状，为疼痛干预提供依据。2.疼痛干预：（1）非药物干预：保持病室安静、整洁，光线柔和，减少外界刺激。指导患者采用深呼吸、放松训练、听轻音乐等方法缓解疼痛。（2）药物干预：若VAS疼痛评分＞4分，遵医嘱给予止痛药物。患者术后诉头痛明显，VAS评分7分，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，每8小时1次，以降低颅内压，缓解头痛；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟复查VAS疼痛评分，降至3分，患者疼痛症状明显缓解。（三）出血风险的护理1.穿刺点护理：密切观察右侧gu动脉穿刺点有无出血、渗血、皮下血肿，每30分钟检查1次。保持穿刺点敷料清洁干燥，若敷料渗湿，及时更换。指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、屏气等增加腹压的动作，防止穿刺点出血。术后6小时去除沙袋压迫，12小时后解除弹力绷带包扎，观察穿刺点愈合情况。2.动脉瘤再破裂出血的观察与护理：动脉瘤再破裂出血是术后最严重的并发症之一，多发生在术后24-48小时内。密切观察患者有无突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔改变等症状，若出现上述症状，立即报告医生，行头颅CT检查，明确诊断，并做好抢救准备。术后遵医嘱给予抗纤溶药物（如氨甲环酸注射液）静脉滴注，预防动脉瘤再破裂出血。同时，严格控制血压，避免血压波动过大。（四）感染风险的护理1.体温监测：每4小时监测体温1次，若体温＞38.5℃，及时给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物。同时，完善血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标检查，明确发热原因。2.切口与穿刺点护理：保持手术切口（若有）及gu动脉穿刺点清洁干燥，严格执行无菌操作技术，避免感染。每日更换穿刺点敷料，观察敷料有无渗血、渗液，穿刺点周围皮肤有无红、肿、热、痛等感染征象。3.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，防止肺部感染。若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次。（五）脑血管痉挛的护理脑血管痉挛是颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症，多发生在术后3-14天。密切观察患者有无头痛加重、意识改变、肢体麻木无力、言语不清等症状，若出现上述症状，提示可能发生脑血管痉挛，立即报告医生。遵医嘱给予尼莫地平注射液泵入，初始剂量为1mg/h，根据患者血压情况调整剂量，最大剂量不超过2mg/h，持续使用14天。同时，保证患者充足的液体入量，每日补液量约2000-2500ml，以增加脑灌注，改善脑循环，预防脑血管痉挛。定期复查头颅TCD，监测颅内血管血流速度，了解脑血管痉挛情况。（六）下肢深静脉血栓形成的护理1.风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者评分为3分，属于中风险人群。2.预防措施：（1）体位与活动：术后24小时内协助患者进行踝泵运动，每小时10-15次；24小时后鼓励患者在床上进行屈伸膝关节、抬腿等活动，逐渐增加活动量。（2）物理预防：遵医嘱给予下肢间歇充气加压装置治疗，每日2次，每次1小时，促进下肢静脉回流。（3）药物预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，预防下肢深静脉血栓形成，使用7天。（4）观察要点：密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），若发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，腿围相差＞2-，提示可能发生下肢深静脉血栓形成，立即报告医生，行下肢血管超声检查，明确诊断。（七）心理护理患者术后因担心病情预后、疼痛等因素，出现焦虑、恐惧情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰。向患者及家属详细讲解疾病的治疗过程、术后护理要点及康复前景，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑、恐惧情绪。术后第3天，通过焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）对患者进行评估，SAS评分为45分，SDS评分为42分，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解。（八）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解颅内动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法及术后常见并发症，提高患者及家属对疾病的认识。2.用药指导：告知患者术后需长期服用降压药物，如硝苯地平缓释片，严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。向患者介绍药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现头晕、面部潮红等不适，及时就医。3.饮食指导：指导患者养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及膳食纤维，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。保持大便通畅，避免便秘。4.休息与活动指导：告知患者术后需保证充足的休息，避免过度劳累和情绪激动。术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。5.复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需复查头颅CTA或DSA，观察动脉瘤栓塞情况及颅内血管情况。若出现头痛、头晕、肢体麻木无力等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：术后严格按照护理计划监测患者意识、瞳孔、生命体征等指标，尤其是血压的控制，将收缩压维持在120-140mmHg，有效预防了动脉瘤再破裂出血。在患者出现头痛加重时，及时给予甘露醇和止痛药物治疗，缓解了患者的疼痛症状。2.并发症预防措施有效：针对脑血管痉挛、下肢深静脉血栓形成等常见并发症，采取了一系列预防措施，如尼莫地平泵入、下肢间歇充气加压装置治疗、低分子肝素钙注射等。患者术后未发生脑血管痉挛、下肢深静脉血栓形成等并发症，护理效果良好。3.心理护理与健康教育相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视患者的心理状态，通过心理护理缓解了患者的焦虑、恐惧情绪。同时，加强健康教育，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力，为患者的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS疼痛评分法评估患者疼痛程度，但在评估过程中，对患者疼痛的性质、部位等细节询问不够详细，可能影响疼痛干预的针对性。2.健康教育的个体化程度不够：健康教育内容多为通用知识，未根据患者的文化程度、理解能力等个体差异制定个性化的健康教育方案，导致部分健康教育内容患者及家属理解不够透彻。3.康复指导的深度不足：术后康复指导主要集中在饮食、休息、活动等方面，对患者的认知功能、语言功能等神经功能康复指导不够深入，不利于患者全面康复。（三）改进措施1.提高疼痛评估的精准度：加强护理人员疼痛评估知识的培训，采用更详细的疼痛评估工具，如疼痛评估x（MPQ），全面评估患者疼痛的性质、部位、持续时间、影响因素等，为疼痛干预提供更精准的依据。2.制定个性化的健康教育方案：在患者入院时，评估患者的文化程度、理解能力、健康需求等，根据评估结果制定个性化的健康教育方案。采用通俗易懂的语言、图文并茂的方式进行健康教育，定期评估患者及家属对健康教育内容的掌握情况，及时调整健康教育方案。3.加强神经功能康复指导：与康复科医生合作，为患者制定个性化的神经功能康复计划，包括认知功能训练、