颅内血肿清除术后的护理个案

颅内血肿清除术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”于2025年5月12日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制情况欠佳；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病家族史，无烟酒嗜好。（二）入院病情评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压165/95mmHg。意识呈嗜睡状态，呼唤能睁眼，回答问题欠清晰，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，双侧病理征未引出。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，血肿量约35ml，中线结构向右侧移位约0.5-，侧脑室受压变形。血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；血糖8.9mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s；肝肾功能、电解质未见明显异常。GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。（三）手术治疗过程患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2025年5月12日18:00在全麻下行“左侧基底节区血肿清除术+去骨瓣减压术”。手术历时2.5小时，术中清除血肿约30ml，留置硬膜外引流管一根，接无菌引流袋。术毕返回神经外科ICU，带回气管插管，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，潮气量500ml，呼吸频率14次/分，FiO₂40%。术后即刻头颅CT示：血肿清除满意，中线结构基本复位，术区未见明显出血。（四）术后初始评估术后2小时评估：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸14次/分（呼吸机辅助），血压150/90mmHg。意识呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言1分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级。硬膜外引流管通畅，引流液呈淡红色，量约50ml。气管插管固定良好，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。胃肠减压管通畅，引流出少量咖啡色胃液。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约100ml/h。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织、术后脑水肿有关。2.有颅内压增高的风险：与术后脑水肿、颅内出血有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、气管插管有关。4.体液不足的风险：与术后禁食、引流液丢失、应用脱水剂有关。5.营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、高代谢状态有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍有关。7.潜在并发症：应激性溃疡、深静脉血栓形成、癫痫发作。8.焦虑：与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。（二）护理目标1.患者意识逐渐恢复，GCS评分每日提高1-2分，术后72小时内意识转清。2.颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高表现。3.术后无感染发生，体温维持在37.5℃以下，血常规、C反应蛋白等感染指标正常。4.患者体液平衡，尿量维持在30ml/h以上，电解质正常。5.患者营养状况得到改善，术后72小时内开始肠内营养支持，体重无明显下降。6.患者皮肤完整，无压疮发生。7.无应激性溃疡、深静脉血栓形成、癫痫发作等并发症发生。8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）具体护理计划1.意识状态监测：每30分钟观察患者意识状态，记录GCS评分，观察患者睁眼、语言及运动反应，及时发现意识变化。2.颅内压监测与管理：严密监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、体温，观察有无血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等库欣反应；保持头部抬高30°，头偏向一侧，避免颈部扭曲，以利于颅内静脉回流；控制液体入量，每日液体入量控制在1500-2000ml，应用20%甘露醇250mlq8h快速静滴，记录尿量及脱水效果。3.感染预防：严格执行无菌操作，定期更换引流袋、气管插管护理盘，保持引流管通畅，观察引流液颜色、性质、量；加强口腔护理，每日2次；保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时吸痰，观察痰液颜色、性质；监测体温、血常规、C反应蛋白等感染指标。4.体液平衡管理：准确记录24小时出入量，每小时监测尿量；定期复查电解质、血糖，根据结果调整液体种类及量；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水程度。5.营养支持：术后禁食期间给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等；术后48-72小时若肠鸣音恢复，无消化道出血，开始肠内营养支持，从流质饮食逐渐过渡到半流质饮食。6.皮肤护理：每2小时翻身一次，按摩骨隆突处，使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套；观察皮肤有无红肿、破损。7.并发症预防：遵医嘱应用奥美拉唑预防应激性溃疡，观察胃液颜色、性质，有无呕血、黑便；鼓励患者床上活动，被动活动肢体，穿抗血栓压力袜，预防深静脉血栓形成；遵医嘱应用抗癫痫药物，观察有无癫痫发作先兆。8.心理护理：与家属建立良好沟通，及时告知患者病情变化及治疗x，给予心理支持，缓解家属焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）术后24小时护理术后0-6小时：患者持续浅昏迷状态，GCS评分8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝。每30分钟监测意识、瞳孔及生命体征，血压波动在145-160/85-95mmHg，脉搏85-95次/分，呼吸14次/分（呼吸机辅助），体温37.2-37.4℃。遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静滴，呋塞米20mgivq8h，以减轻脑水肿。硬膜外引流管通畅，引流液呈淡红色，量约80ml。气管插管固定牢固，听诊双肺呼吸音清，定时吸痰，痰液为白色泡沫状，量少。胃肠减压管引流出咖啡色胃液约30ml，遵医嘱给予奥美拉唑40mgivq12h。留置导尿管通畅，尿量约80-100ml/h，尿液淡黄色。每2小时翻身一次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突处，皮肤完整。家属在床旁陪伴，表现出明显焦虑，护士耐心解释患者病情及目前治疗措施，给予心理安慰。术后6-12小时：患者意识状态无明显变化，GCS评分仍为8分，双侧瞳孔对光反射较前灵敏。血压140-155/80-90mmHg，脉搏80-90次/分，体温37.3-37.5℃。硬膜外引流液量约50ml，颜色仍为淡红色。胃肠减压管引流胃液颜色转为淡黄色，量约20ml。复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%。血糖监测示：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L，遵医嘱调整胰岛素用量，给予胰岛素4U皮下注射。继续给予脱水、抑酸、抗感染等治疗。加强呼吸道护理，每2小时拍背一次，促进痰液排出。术后12-24小时：患者意识逐渐转清，呼唤能睁眼，能简单回答问题，GCS评分提高至10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。血压135-150/75-85mmHg，脉搏75-85次/分，体温37.2-37.3℃。硬膜外引流液量约30ml，颜色变淡。气管插管仍保留，呼吸机模式调整为PSV，压力支持12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂35%，患者自主呼吸平稳，呼吸频率16-18次/分。胃肠减压管拔除，开始少量喂水，无恶心、呕吐。留置导尿管通畅，尿量约70-90ml/h。皮肤完整，无压疮迹象。家属焦虑情绪较前缓解，能主动询问患者护理注意事项。（二）术后2-3天护理术后第2天：患者意识清楚，能准确回答问题，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。右侧肢体肌力恢复至3级，左侧肢体肌力5级。血压130-145/70-80mmHg，脉搏70-80次/分，体温37.0-37.2℃。硬膜外引流液量约10ml，颜色呈淡黄色，遵医嘱拔除硬膜外引流管，拔除后按压伤口5分钟，观察伤口有无渗血渗液。复查头颅CT示：术区无明显出血，脑水肿较前减轻。呼吸机模式调整为CPAP，压力5-H₂O，FiO₂30%，患者自主呼吸良好，血气分析示：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量2L/min。患者进食流质饮食，无呛咳、呕吐，进食量逐渐增加。遵医嘱停用静脉营养，开始肠内营养支持，给予肠内营养制剂500ml/d，分多次喂食。继续给予脱水、抑酸、抗癫痫等治疗。鼓励患者床上活动，被动活动右侧肢体，预防深静脉血栓形成。术后第3天：患者意识清楚，精神状态良好，GCS评分15分。右侧肢体肌力恢复至4级，能自主抬离床面。血压125-140/65-75mmHg，脉搏65-75次/分，体温36.8-37.0℃。血常规、C反应蛋白等感染指标正常。血糖控制在6.5-8.0mmol/L。患者进食半流质饮食，食欲良好。伤口敷料干燥，无渗血渗液。遵医嘱减少甘露醇用量，改为20%甘露醇250mlq12h静滴。加强肢体功能锻炼，指导患者进行右侧肢体主动运动，如屈伸肘关节、膝关节等。家属情绪稳定，能协助护士进行患者的功能锻炼。（三）术后4-7天护理术后第4天：患者生命体征平稳，意识清楚，右侧肢体肌力4级。伤口换药，伤口愈合良好，无红肿、渗液。遵医嘱停用呋塞米，继续给予甘露醇脱水治疗。患者进食普通饮食，无消化道不适。鼓励患者坐起，在床边进行轻微活动。复查电解质、肝肾功能未见明显异常。术后第5天：患者右侧肢体肌力恢复至4+级，能扶床站立。继续加强肢体功能锻炼，指导患者进行行走训练，家属在旁保护。遵医嘱改为口服降压药控制血压，血压维持在120-135/60-70mmHg。血糖控制良好，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L。术后第6天：患者精神状态佳，能独立行走数米，右侧肢体活动较前灵活。伤口拆线，伤口愈合甲级。遵医嘱停用甘露醇，改为口服药物促进脑功能恢复。加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，促进身体康复。术后第7天：患者生命体征平稳，意识清楚，右侧肢体肌力5-级，能正常行走。复查头颅CT示：脑水肿基本消退，术区恢复良好。患者无明显不适症状，家属要求出院，遵医嘱办理出院手续，给予出院指导，包括继续服药、肢体功能锻炼、定期复查等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.意识状态监测及时：术后严格按照每30分钟监测GCS评分，准确记录患者意识变化，为医生判断病情提供了可靠依据。在患者意识从浅昏迷逐渐转清的过程中，及时调整护理措施，如拔除气管插管、胃肠减压管等，促进了患者的康复。2.颅内压管理有效：通过保持头部抬高30°、控制液体入量、合理应用脱水剂等措施，有效控制了患者颅内压，避免了颅内压增高的发生。术后复查头颅CT示脑水肿逐渐减轻，中线结构复位良好。3.感染预防到位：严格执行无菌操作，加强引流管护理、口腔护理、呼吸道护理等，患者术后体温维持在正常范围，血常规、C反应蛋白等感染指标正常，无感染发生。4.并发症预防成功：遵医嘱应用奥美拉唑预防应激性溃疡，观察胃液颜色、性质，患者未发生应激性溃疡；鼓励患者床上活动，被动活动肢体，穿抗血栓压力袜，预防了深静脉血栓形成；应用抗癫痫药物，患者未发生癫痫发作。（二）护理不足1.早期营养支持启动较晚：患者术后48小时才开始肠内营养支持，早期主要依赖静脉营养，可能导致患者营养摄入不足，影响身体恢复。在今后的护理中，应在患者病情允许的情况下，尽早启动肠内营养支持，如术后24小时内若肠鸣音恢复，无消化道出血，即可开始少量肠内营养。2.肢体功能锻炼指导不够细致：在患者肢体功能恢复过程中，虽然进行了肢体功能锻炼，但指导不够细致，如对患者行走训练的姿势、速度等指导不够具体，可能影响患者肢体功能恢复的效果。今后应制定详细的肢体功能锻炼计划，分阶段、有针对性地进行指导。3.与患者沟通不够充分：患者意识转清后，由于担心病情预后，可能存在焦虑情绪，但护士与患者的沟通不够充分，未及时了解患者的心理状态并给予心理支持。今后应加强与患者的沟通交流，关注患者的心理需求，给予针对性的心理护理。（三）改进措施1.优化营养支持方案：建立术后营养评估机制，对患者术后营养状况进行动态评估。对于颅内血肿清除术后患者，在病情允许的情况下，尽早启动肠内营养支持，可采用循序渐进的方式，从少量、低浓度开始，逐渐增加营养液的量和浓度。同时，加强营养监测，定期复查血常规、生化指标等，根据患者营养状况调整营养支持方案。2.细化肢体功能锻炼指导：制定颅内血肿清除术后患者肢体功能锻炼流程，分阶段进行指导。术后早期（1-3天）以被动活动为主，如按摩肢体、屈伸关节等；术后中期（4-7天）以主动活动为主，如协助患者坐起、站立、行走等，并指导患者正确的姿势和动作；术后恢复期（出院后）指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高患者的生活自理能力。3.加强心理护