卵巢癌合并肝转移的护理个案

luan巢癌合并肝转移的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，56岁，已婚，育有1子，退休教师。因“luan巢癌术后3年，发现肝转移1月，腹胀、腹痛1周”于2025年6月10日入院。患者3年前因“luan巢高级别浆液性癌Ⅲc期”行“全子宫+双附件+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后予紫杉醇联合ka铂方案化疗6周期，化疗结束后定期复查，CA125维持在正常范围（0-35U/ml）。1月前复查肿瘤标志物CA125升至186U/ml，腹部增强CT提示：肝内多发转移灶，最大约3.5-×2.8-，伴腹腔少量积液。1周前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴右上腹隐痛，NRS评分4-5分，进食后腹胀加重，伴恶心，无呕吐，近1周体重下降3kg。为进一步治疗收入院。（二）主诉与现病史主诉：luan巢癌术后3年，肝转移1月，腹胀、腹痛1周。现病史：患者3年前确诊luan巢高级别浆液性癌Ⅲc期，规范治疗后病情稳定。1月前常规复查时，CA125为186U/ml，较前明显升高（上次复查2025年3月，CA125为28U/ml），遂行腹部增强CT检查，结果显示肝内多发类圆形低密度灶，边界欠清，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑转移瘤，最大病灶位于肝右叶，大小约3.5-×2.8-，腹腔内可见少量液性密度影，深度约2.1-。当时患者无明显不适症状，未予特殊处理。1周前患者出现腹胀，开始为间断性，后逐渐转为持续性，伴右上腹隐痛，疼痛程度逐渐加重，NRS评分从2分升至4-5分，夜间可影响睡眠。进食后腹胀明显加重，伴恶心，无呕吐，食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，大便干结，2-3日一次，小便正常。近1周体重下降3kg，为求进一步诊治入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，体力下降，活动耐力较前减弱。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史，否认手术外伤史（除3年前luan巢癌手术外）。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m²。一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型消瘦，呈慢性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，巩膜无黄染。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.肿瘤标志物：2025年6月5日查CA125186U/ml（参考值0-35U/ml），CA19912.3U/ml（参考值0-37U/ml），CEA3.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP2.5ng/ml（参考值0-20ng/ml）。2.血常规：2025年6月10日入院查白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。3.生化检查：肝功能：ALT58U/L（参考值0-40U/L），AST62U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L。肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。血糖5.3mmol/L，血脂各项指标正常。4.凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L，D-二聚体0.5mg/L。5.影像学检查：2025年6月5日腹部增强CT：肝内多发转移灶，最大约3.5-×2.8-，腹腔少量积液（深度约2.1-）；胸部CT未见明显异常；盆腔CT未见明显复发灶。6.其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图；腹部B超：肝内多发实性占位，考虑转移瘤，腹腔积液（少量）。（六）心理社会评估患者得知luan巢癌肝转移后，出现明显的焦虑和恐惧情绪，担心治疗效果及预后，精神压力较大。与配偶关系和睦，配偶对其照顾周到，但患者担心自己的病情会给家庭带来经济和精神负担，内心存在愧疚感。儿子在外地工作，得知母亲病情后表示会尽快回来陪伴，但患者仍担心影响儿子工作。患者平时社交活动较少，住院后缺乏朋友交流，情绪较为低落。对疾病相关知识了解较少，对后续治疗方案存在疑惑，渴望得到医护人员的详细解释和心理支持。（七）护理诊断1.疼痛：与肝转移瘤压迫周围组织及肿瘤x有关。2.腹胀：与腹腔积液、胃肠道功能紊乱有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。4.焦虑：与疾病x、担心治疗效果及预后有关。5.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。6.知识缺乏：与对luan巢癌肝转移的治疗及护理知识了解不足有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与腹腔积液致腹压增高、长期卧床有关。二、护理计划与目标（一）近期护理目标（入院1-2周内）1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.患者腹胀症状减轻，腹腔积液得到控制，每日进食量逐渐增加。3.患者营养状况有所改善，白蛋白水平升至35g/L左右，体重稳定或略有增加。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。5.患者掌握luan巢癌肝转移的相关治疗及护理知识，能正确执行自我护理措施。6.患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（二）远期护理目标（住院期间及出院后）1.患者疼痛持续控制在较轻水平，生活质量提高。2.患者腹腔积液得到有效管理，腹胀症状长期缓解。3.患者营养状况维持良好，能满足机体代谢需求。4.患者心理状态稳定，能以积极的心态面对疾病。5.患者及家属掌握出院后的自我护理方法，能定期复查，及时发现并处理病情变化。6.患者无护理相关并发症发生，如感染、压疮等。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日定时（早8点、午12点、晚6点、夜10点）及患者主诉疼痛时进行评估，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解因素。同时观察患者的面部表情、肢体动作等非语言信号，全面了解疼痛情况。2.药物止痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予止痛药物。患者入院时NRS评分4-5分，遵医嘱予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后密切观察疼痛缓解情况，若NRS评分仍≥4分，及时报告医生调整用药方案。3天后患者疼痛缓解不明显，NRS评分仍为3-4分，医生调整为口服盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时一次。告知患者按时服药，不可随意增减剂量或停药，讲解药物的作用机制、常见不良反应（如恶心、便秘、头晕等）及应对措施。出现便秘时，遵医嘱予乳果糖口服液15ml，每日一次，软化大便。3.非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等，每日2-3次，每次15-20分钟，帮助缓解疼痛和焦虑情绪。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或右侧卧位，避免压迫右上腹，减轻疼痛。*局部热敷右上腹（温度控制在40-50℃），每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张引起的疼痛。4.疼痛观察与记录：密切观察止痛药物的疗效及不良反应，及时发现并处理。记录疼痛评估结果、用药时间、剂量、效果及不良反应，为医生调整治疗方案提供依据。经过1周的护理干预，患者疼痛明显缓解，NRS评分降至2分以下，睡眠质量得到改善。（二）腹胀护理1.腹腔积液监测：每日测量腹围（以脐部为中心，水平环绕腹部一周）、体重，记录24小时出入量，观察腹胀变化情况。每周复查腹部B超，了解腹腔积液量的变化。患者入院时腹围88-，体重52kg，遵医嘱予呋塞米片20mg口服，每日一次，螺内酯片40mg口服，每日一次，促进腹腔积液排出。用药期间监测电解质变化，防止低钾血症等电解质紊乱。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位，抬高床头30-45°，利于腹腔积液回流，减轻对膈肌的压迫，缓解腹胀和呼吸困难。定时协助患者翻身，每2小时一次，防止*局部皮肤受压。3.饮食指导：给予低盐、易消化、产气少的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免食用豆类、牛奶、红薯等易产气食物。少食多餐，每日5-6餐，每餐进食量不宜过多。指导患者细嚼慢咽，促进消化吸收，减轻胃肠道负担。4.胃肠减压与肛管排气：若患者腹胀明显加重，出现恶心呕吐、无法进食等情况，遵医嘱行胃肠减压或肛管排气。本例患者经利尿剂治疗及饮食指导后，腹胀症状逐渐减轻，未行胃肠减压及肛管排气。5.腹部按摩：每日顺时针方向轻柔按摩腹部，每次10-15分钟，促进肠蠕动，缓解腹胀。按摩时力度适中，避免用力按压腹部肿块。经过10天的护理，患者腹围降至82-，腹胀症状明显缓解，进食量较前增加。（三）营养护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（轻中度营养不良）。结合实验室检查结果，如白蛋白、血红蛋白等，制定个性化的营养支持方案。2.饮食护理：根据患者的口味和营养需求，制定详细的饮食计划。增加优质蛋白质的摄入，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，每日蛋白质摄入量约1.2-1.5g/kg。保证碳水化合物的摄入，提供足够的能量，如米饭、面条、馒头等。多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和膳食纤维，促进肠道蠕动，预防便秘。必要时给予营养补充剂，如肠内营养制剂，遵医嘱予瑞素肠内营养乳剂500ml，分次口服或鼻饲。3.静脉营养支持：若患者经口进食无法满足营养需求，白蛋白水平持续下降，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等。本例患者入院时白蛋白32g/L，经饮食指导后进食量逐渐增加，白蛋白水平缓慢上升，未给予静脉营养支持。4.营养监测：每周复查血常规、生化指标（如白蛋白、前白蛋白、电解质等），评估营养状况改善情况。记录患者每日进食量、体重变化，及时调整营养方案。经过2周的护理，患者白蛋白升至34g/L，体重增加1kg，营养状况有所改善。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。尊重患者的感受，对患者的疑问给予及时、详细的解答，增强患者对医护人员的信任。2.心理评估与干预：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行心理评估，患者入院时SAS评分为65分（中度焦虑）。根据评估结果，制定个性化的心理干预方案。向患者讲解luan巢癌肝转移的治疗x和成功案例，帮助患者树立治疗信心。鼓励患者表达内心的感受，引导患者正确面对疾病，缓解焦虑情绪。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神和物质上的支持。告知家属患者的心理状态对疾病治疗的重要性，指导家属如何与患者沟通交流，共同帮助患者缓解焦虑情绪。患者儿子回来陪伴后，患者情绪明显好转。4.社交支持：鼓励患者与其他病友交流，分享治疗经验和感受，减少孤独感。组织患者参加医院举办的癌症患者支持小组活动，让患者感受到社会的关爱和支持。5.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听音乐等，每日2-3次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑，改善睡眠。经过2周的心理护理，患者SAS评分降至45分（轻度焦虑），情绪较为稳定，能积极配合治疗。（五）睡眠护理1.睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量x（PSQI）对患者进行睡眠评估，患者入院时PSQI评分为12分（睡眠质量差）。观察患者的睡眠形态、入睡时间、睡眠时长、睡眠中断情况等，了解影响睡眠的因素。2.创造良好的睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50-60%）。减少夜间护理操作，避免干扰患者睡眠。3.睡眠习惯指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天固定入睡和起床时间，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免情绪激动。睡前可温水泡脚、听舒缓音乐，促进睡眠。4.缓解影响睡眠的因素：积极控制疼痛和焦虑情绪，如按时给予止痛药物、进行放松训练等。若患者仍存在入睡困难，遵医嘱予佐匹克隆片3mg口服，睡前30分钟服用。用药期间观察药物疗效及不良反应。经过护理干预，患者睡眠质量明显改善，PSQI评分降至7分（睡眠质量良好），每日睡眠时间可达6-7小时。（六）知识宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解luan巢癌肝转移的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。发放疾病相关的宣传资料，耐心解答患者及家属的疑问。2.治疗知识宣教：详细介绍患者目前所采用的治疗方案，如化疗药物的名称、剂量、用法、疗程及常见不良反应（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制等）和应对措施。告知患者化疗期间的注意事项，如定期复查血常规、肝肾功能等。3.自我护理知识宣教：指导患者进行自我护理，如疼痛管理、饮食调理、皮肤护理、口腔护理等。告知患者如何观察病情变化，如出现腹痛加剧、腹胀明显、阴道出血、发热等症状时，及时告知医护人员。4.出院指导：提前向患者及家属进行出院指导，包括出院后的用药方法、饮食要求、活动强度、复查时间（出院后1周复查血常规、肝肾功能，每2周复查CA125，每月复查腹部B超等）及注意事项。通过口头讲解、示范操作、提问反馈等方式，确保患者及家属掌握相关知识。（七）皮肤护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤状况，重点观察受压部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部等）的皮肤颜色、温度、完整性及有无压疮先兆。患者腹腔积液致腹压增高，腹部皮肤紧张，需注意腹部皮肤的完整性。2.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在受压部位垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。3.皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。腹部皮肤因腹压增高出现紧绷时，可适当涂抹润肤露，保持皮肤弹性。4.压疮预防：加强营养支持，改善患者营养状况，增强皮肤的抵抗力。教会患者及家属正确的翻身方法和皮肤护理技巧，提高患者及家属的自我护理能力。住院期间，患者皮肤完整，无压疮及皮肤破损发生。（八）化疗护理（患者入院后第10天开始行化疗）1.化疗前准备：化疗前向患者及家属详细介绍化疗方案、目的、意义及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。完善化疗前相关检查，如血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者身体状况符合化疗要求。准备好化疗药物及急救药品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗药物输注护理：严格遵守化疗药物操作规程，做好职业防护。选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，避免在关节部位穿刺。化疗药物输注过程中，密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗液等情况，一旦发生药物外渗，立即停止输注，遵医嘱采取相应的处理措施（如*局部封闭、冷敷等）。本例患者采用外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）进行化疗，减少了化疗药物对周围静脉的刺激。3.化疗不良反应观察与护理：（1）恶心呕吐：化疗前30分钟遵医嘱予帕洛诺司琼注射液0.25mg静脉推注，地塞米松注射液5mg静脉推注，预防恶心呕吐。化疗期间密切观察患者有无恶心呕吐症状，记录呕吐的次数、量、性质。若患者出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，协助患者漱口，保持口腔清洁。遵医嘱予胃复安注射液10mg肌肉注射，缓解呕吐症状。（2）骨髓抑制：化疗后每周复查血常规2-3次，观察白细胞、中性粒细胞、血小板等指标的变化。若出现白细胞计数低于3.0×10⁹/L，遵医嘱予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射，预防感染。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，避免去人群密集的场所，预防感染。若出现血小板计数低于50×10⁹/L，指导患者避免剧烈活动，防止碰撞，观察有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等）。（3）脱发：向患者解释脱发是化疗药物的常见不良反应，化疗结束后头发会逐渐再生，减轻患者的心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免阳光暴晒。（4）肝肾功能损害：化疗期间定期复查肝肾功能，观察ALT、AST、血肌酐、尿素氮等指标的变化。指导患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，促进化疗药物代谢产物的排出，减轻肝肾负担。若出现肝肾功能异常，遵医嘱予保肝、护肾药物治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛评分及时调整止痛药物方案，联合非药物止痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.心理护理多元化：通过建立良好的护患关系、心理评估与干预、家庭支持和社交支持等多种方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，帮助患者树立了治疗信心。3.营养护理精细化：根据患者的营养状况制定个性化的饮食