卵巢囊肿腹腔镜术后的护理个案

luan巢囊肿腹腔镜术后的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，38岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。因“体检发现右侧luan巢囊肿3个月，下腹坠胀不适1周”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经为2025年10月10日，量色如常。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。个人史无特殊，家族中无类似疾病史。（二）现病史患者3个月前单位体检行妇科超声检查提示：右侧luan巢可见一大小约5.2-×4.8-×4.5-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，未见明显血流信号。当时无明显自觉症状，医生建议定期复查。1周前患者无明显诱因出现下腹坠胀不适，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无腹痛、腰酸、阴道流血、异常分泌物等症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“右侧luan巢囊肿”收入妇科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.9kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-处，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡。阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，大小约7-×5-×4-，质中，活动度可，无压痛。右侧附件区可触及一大小约5-×4-的包块，质软，边界清，活动度可，轻压痛，左侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.妇科超声（2025年10月28日，我院）：子宫前位，大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，居中。右侧luan巢可见一大小约5.5-×5.0-×4.7-的无回声区，边界清，形态规则，内透声可，壁薄光滑，后方回声增强，未见明显血流信号。左侧luan巢大小形态正常，回声未见明显异常。子宫直肠陷凹未见明显积液。提示：右侧luan巢囊肿。2.血常规（2025年10月28日，我院）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。各项指标均在正常范围。3.血生化检查（2025年10月28日，我院）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。4.肿瘤标志物检查（2025年10月28日，我院）：CA12518.5U/ml，CA1998.2U/ml，CEA1.2ng/ml，AFP2.5ng/ml，均在正常参考值范围内。5.凝血功能检查（2025年10月28日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。6.心电图（2025年10月28日，我院）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年10月28日，我院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）入院诊断与手术方式入院诊断：右侧luan巢囊肿。完善各项术前检查及准备后，于2025年10月30日在全麻下行腹腔镜下右侧luan巢囊肿剥除术。手术过程顺利，术中见右侧luan巢增大，表面可见一大小约5.5-×5.0-的囊肿，壁薄，内为清亮液体，完整剥除囊肿，送病理检查。术中出血约20ml，未输血，术中补液500ml。手术历时1小时20分钟，术后患者安返病房。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激有关。2.有感染的风险：与手术切口、留置尿管有关。3.舒适的改变：与术后体位限制、腹胀、恶心呕吐有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。5.知识缺乏：与缺乏术后康复、饮食、活动等相关知识有关。6.有体液不足的风险：与手术出血、术后禁食禁饮有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。2.患者术后无感染发生，体温维持在37.5℃以下，手术切口无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，尿管留置期间尿道口无红肿、分泌物。3.患者术后腹胀、恶心呕吐等症状缓解，舒适感提高，能够采取舒适的体位休息。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握术后康复、饮食、活动等相关知识。6.患者术后体液平衡，无脱水及电解质紊乱表现，尿量正常（每小时≥30ml），皮肤弹性良好，口唇湿润。（三）护理措施计划根据上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：术后密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法定时评估，遵医嘱给予镇痛药物，指导患者采取舒适体位，进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，分散注意力。2.感染预防护理：保持手术切口清洁干燥，定期更换敷料，观察切口情况；妥善固定尿管，保持尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，定期更换尿袋，鼓励患者多饮水，促进尿路冲洗；监测体温变化，每日测量4次体温，遵医嘱合理使用抗生素；严格执行无菌操作技术。3.舒适护理：术后协助患者调整体位，每2小时翻身一次，避免长时间压迫同一部位；对于腹胀患者，指导其进行腹部按摩、肛管排气等，鼓励早期下床活动；若患者出现恶心呕吐，及时清理呕吐物，遵医嘱给予止吐药物，保持病室环境整洁、安静、舒适，调节适宜的温湿度。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰，向患者介绍手术成功情况及术后恢复过程，增强患者的信心，鼓励家属给予患者情感支持。5.健康教育：向患者及家属讲解术后康复的重要性，包括饮食指导（术后禁食禁饮时间、逐渐过渡到正常饮食的方法、饮食注意事项等）、活动指导（术后早期活动的时间、方式、注意事项等）、伤口护理方法、并发症的观察及预防措施、复查时间及项目等。6.体液平衡护理：术后密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性、口唇湿润度等情况，记录24小时出入量；遵医嘱给予静脉补液，根据患者的病情及实验室检查结果调整补液种类和量，维持水、电解质及酸碱平衡。三、护理过程与干预措施（一）术后即刻护理（术后6小时内）患者于2025年10月30日14:00术毕安返病房，神志清楚，全麻未醒，呼之能应，T36.2℃，P78次/分，R19次/分，BP115/75mmHg。带回留置尿管一根，引流通畅，尿色淡黄，尿量约50ml；腹腔引流管一根（术中放置，用于引流腹腔内积液及积血），引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约10ml；静脉留置针一枚，位于右手背，补液通畅。1.体位护理：协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。每30分钟巡视一次，观察患者意识状态及生命体征变化。16:00患者全麻清醒，生命体征平稳，T36.3℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，协助患者调整为半坐卧位，床头抬高30°，以利于呼吸和腹腔引流。2.生命体征监测：给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录一次。术后2小时内患者生命体征平稳，血氧饱和度维持在98%-100%。16:30测量T36.5℃，P79次/分，R18次/分，BP118/76mmHg；17:30测量T36.4℃，P81次/分，R19次/分，BP122/78mmHg。3.疼痛护理：16:00患者清醒后诉切口处疼痛，采用数字疼痛评分法评估疼痛评分为5分。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至3分。17:30患者诉肩部疼痛，询问得知为腹腔镜术后常见的肩部牵涉痛，与腹腔内残留二氧化碳气体刺激膈肌有关。向患者解释疼痛原因，指导其进行深呼吸、有效咳嗽，适当活动肩部，分散注意力，疼痛评分约4分，暂未给予镇痛药物，告知患者若疼痛加重及时告知护士。18:00评估疼痛评分降至3分。4.引流管护理：妥善固定留置尿管和腹腔引流管，防止扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录一次。14:00-16:00，尿管引流量约150ml，尿色淡黄；腹腔引流液量约15ml，颜色淡红。16:00-18:00，尿管引流量约200ml，尿色淡黄；腹腔引流液量约5ml，颜色淡红。5.补液护理：术后遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注（抗感染治疗），5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注（补充能量及维生素）。调节输液速度为40滴/分，密切观察输液部位有无红肿、渗液，确保补液通畅。6.病情观察：观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等症状。17:00患者出现轻微恶心，无呕吐，告知患者为全麻术后常见反应，指导其深呼吸，放松心情。18:00恶心症状缓解。观察手术切口有无渗血、渗液，切口敷料干燥，无异常。（二）术后1-2天护理1.生命体征监测：术后第一天（10月31日），每日测量体温4次，分别为6:00、10:00、14:00、18:00，体温分别为36.5℃、36.7℃、36.6℃、36.5℃；P75-85次/分，R18-20次/分，BP115-125/75-85mmHg，生命体征平稳。术后第二天（11月1日），体温仍维持在36.4-36.8℃之间，生命体征正常。2.疼痛护理：术后第一天6:00，患者诉切口疼痛评分2分，肩部疼痛评分2分，未给予镇痛药物。指导患者适当活动，变换体位，疼痛可自行缓解。10:00评估疼痛评分均降至1分。术后第二天，患者未再诉明显疼痛，疼痛评分维持在0-1分。3.引流管护理：术后第一天8:00，腹腔引流液量约5ml，颜色淡红，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，无渗血，覆盖无菌敷料。留置尿管护理：每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，分别为晨护和晚护时。观察尿管引流情况，术后第一天尿量约1800ml，尿色淡黄；术后第二天上午10:00，患者肛门已排气，遵医嘱拔除留置尿管，拔除后协助患者自行排尿，首次排尿量约200ml，无排尿困难，之后排尿正常，每2-3小时排尿一次，尿量正常。4.饮食护理：术后6小时（10月30日20:00）患者无恶心呕吐，遵医嘱给予少量温开水。术后第一天（10月31日）晨，患者肛门未排气，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50-100ml，少量多餐。告知患者避免食用牛奶、豆浆等易产气食物，防止腹胀。上午10:00患者肛门排气，腹胀缓解，中午给予半流质饮食，如小米粥、烂面条，下午逐渐过渡到软食，如馒头、清蒸鱼、炒青菜等。术后第二天（11月1日），患者饮食恢复正常，告知患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。5.活动护理：术后第一天（10月31日）上午，协助患者在床上进行翻身、四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，按摩下肢肌肉，防止下肢深静脉血栓形成。下午14:00，协助患者下床活动，先在床边坐起，适应片刻后站立，在病房内缓慢行走5-10分钟，患者无头晕、乏力等不适。之后每日协助患者下床活动3-4次，每次活动时间逐渐增加至15-20分钟。术后第二天（11月1日），患者可自行在病房及走廊内行走，活动自如，无不适。6.切口护理：每日观察手术切口情况，术后第一天晨护时更换切口敷料，切口无红肿、渗液，愈合良好。术后第二天再次更换敷料，切口仍无异常。7.心理护理：术后第一天，患者因担心病理检查结果而出现轻微焦虑情绪，情绪评分（采用焦虑自评xSAS）为55分。护士主动与患者沟通，告知患者目前恢复情况良好，病理检查结果一般需要3-5天才能出来，让患者耐心等待，有结果会及时告知，并给予心理安慰和支持。鼓励家属多陪伴患者，给予情感关怀。术后第二天，患者焦虑情绪缓解，SAS评分为45分，能够积极配合护理工作。8.补液与用药护理：术后第一天遵医嘱继续给予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，5%葡萄糖注射液500ml+维生素B6注射液0.2g静脉滴注。术后第二天，患者血常规检查结果正常（白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.3%），遵医嘱停用抗生素，停止静脉补液。（三）术后3-5天护理1.病情观察：术后第三天至第五天（11月2日-11月4日），患者生命体征平稳，体温维持在36.3-36.7℃之间，无发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。2.切口护理：每日更换切口敷料，切口愈合良好，无红肿、渗液、裂开等情况。术后第五天，医生检查切口后，告知患者切口愈合良好，可改为每2-3天更换一次敷料。3.活动与康复指导：患者活动量逐渐增加，术后第三天可自行在病区内行走30分钟左右，术后第四天至第五天可进行散步等轻度活动。指导患者进行盆底肌功能锻炼，如缩肛运动，每次收缩3-5秒，放松3-5秒，每组10-15次，每日3-4组，以促进盆底肌恢复。4.心理护理：术后第四天，病理检查结果回报：右侧luan巢囊肿为浆液性囊腺瘤，良性。告知患者结果后，患者焦虑情绪完全缓解，SAS评分为35分，心情愉悦，对术后恢复充满信心。5.健康教育强化：向患者及家属再次强调术后康复注意事项，包括：术后一个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免性生活及盆浴；注意个人卫生，保持外阴清洁干燥；饮食均衡，加强营养，促进身体恢复；若出现腹痛、阴道流血、发热等异常情况，及时来院就诊；术后一个月按时复查妇科超声。（四）出院前护理患者于2025年11月5日（术后第六天）出院。出院时查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。手术切口愈合良好，无红肿、渗液。患者精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便正常，活动自如。出院前给予患者出院指导：①休息与活动：保证充足的休息，避免劳累，术后一个月内避免剧烈运动、重体力劳动，可适当进行轻度活动，如散步、瑜伽等。②饮食：进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。③伤口护理：保持伤口清洁干燥，术后7-10天可拆除伤口缝线（若为不可吸收线），拆线后2-3天内避免伤口沾水。④性生活与盆浴：术后一个月内禁止性生活及盆浴，防止感染。⑤复查：术后一个月携带病理报告来院复查妇科超声，了解luan巢恢复情况。⑥异常情况处理：若出现伤口红肿、疼痛、渗液，腹痛、阴道流血、发热等症状，应及时来院就诊。为患者发放出院健康手册，留下科室咨询电hua，方便患者及家属随时咨询。协助患者办理出院手续，护送患者至病房门口，叮嘱患者注意安全，按时复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：术后密切观察患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法定时评估，对于患者出现的切口疼痛和肩部牵涉痛，分别给予了相应的处理措施。在患者疼痛评分较高时，及时遵医嘱给予镇痛药物，同时结合非药物镇痛方法，如深呼吸、放松训练、分散注意力等，有效缓解了患者的疼痛，使患者疼痛评分控制在3分以下，提高了患者的舒适度。2.引流管护理规范到位：妥善固定留置尿管和腹腔引流管，防止扭曲、受压、脱落，密切观察引流液的颜色、性质和量，准确记录。在腹腔引流液量明显减少时，及时遵医嘱拔除引流管；在患者肛门排气后，及时拔除留置尿管，减少了引流管留置时间，降低了感染的风险。同时，严格执行尿道口护理操作，保持尿道口清洁，鼓励患者多饮水，促进尿路冲洗，患者在留置尿管期间未发生尿路感染。3.饮食与活动指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，循序渐进地给予饮食指导，从流质饮食到半流质饮食，再到软食和正常饮食，避免了因饮食不当引起的腹胀等不适。同时，鼓励患者早期下床活动，制定了合理的活动计划，从床上活动到床边站立，再到病房内行走，逐渐增加活动量，促进了患者胃肠功能恢复和血液循环，防止了下肢深静脉血栓形成等并发症的发生。4.心理护理个性化：针对患者不同阶段的心理状态，给予了个性化的心理护理。术后患者因担心手术效果和病理检查结果而出现焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰，向患者介绍手术成功情况及术后恢复过程，及时告知病理检查结果，增强了患者的信心，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，在向患者讲解术后盆底肌功能锻炼时，只是简单介绍了锻炼方法，没有详细说明锻炼的原理、重要性以及正确的动作要领，导致患者在锻炼过程中可能存在动作不规范的情况，影响锻炼效果。2.对患者术后并发症的观察不够细致：虽然患者在术后恢复过程中未发生严重的并发症，但在观察并发症的细节上还不够细致。例如，在观察患者下肢深静脉血栓形成的迹象时，只是观察了患者下肢有无水肿、疼痛，没有详细检查下肢皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动情况，存在一定的观察盲区。3.护患沟通的技巧有待提高：在与患者沟通交流时，虽然能够主动与患者沟通