2025临床执业医师《实践技能》测试

2025临床执业医师《实践技能》测试考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、情景描述与问诊你接诊一位因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10年，加重伴发热3天”来诊的男性患者，58岁。患者自述10年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，有时伴喘息，春秋季加重，在当地医院诊断为“支气管哮喘”和“慢性支气管炎”，予吸入性糖皮质激素及支气管扩张剂治疗，症状可缓解。3天前受凉后症状加重，咳嗽加剧，痰量增多，呈黄色黏痰，伴有发热，体温最高达38.5℃，喘息明显，夜间憋醒两次。患者吸烟30余年，每日约1包。否认心悸、胸痛。既往有“高血压病10年”，规律服药，血压控制一般。体格检查：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神稍萎靡，呼吸急促，口唇轻度紫绀，咽部无充血，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及。请根据上述情景，按要求完成以下问诊：1.为明确诊断，请依次询问患者最关键的5个病史问题。2.在问诊过程中，若患者表示“我每年都这样，医生都说我是老慢支、哮喘，没什么大事”，你将如何回应并进一步引导？二、体格检查患者已准备就绪，请按要求完成以下体格检查：1.请演示并描述胸部体格检查的规范顺序及要点。2.在上述情景描述的体格检查中，你听到的“广泛湿啰音及哮鸣音”分别位于哪些肺区？请简述其临床意义。3.请演示并描述腹部触诊的规范顺序（以视、听、叩、触的顺序为例）。三、基本操作技能请演示并口述以下基本操作技能的要点：1.肌内注射定位方法（以臀大肌为例）及注意事项。2.氧气吸氧法（鼻导管法）的装置连接及氧流量调节。四、临床思维与沟通1.根据患者的病史、体格检查结果，列出该患者可能的初步诊断及鉴别诊断。2.假设你初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）”，请简述你的诊断依据。3.如果需要向患者及其家属解释病情（如AECOPD的诊断、治疗方案及预后），请设计一个简洁、清晰、有同理心的沟通脚本，重点说明治疗方案的必要性和可能的风险。五、辅助检查结果判读（如适用）（此处可假设给出一份血常规、胸片或动脉血气分析结果，要求考生判读）例如：假设患者前来时测量血氧饱和度为92%，你接诊后查血常规示WBC15.8×10^9/L，N%85%。请结合这些信息，进一步分析患者的病情。---试卷答案一、情景描述与问诊1.最关键的5个病史问题：*近期咳嗽、咳痰、气喘症状的具体变化？（如：性质、程度、频率、持续时间）*发热的具体情况？（如：体温峰值、持续时间、伴随症状）*用药情况？（如：目前使用何种药物、剂量、频率、效果如何）*是否有接触过敏原或刺激物？（如：烟雾、粉尘、动物毛屑等）*有无其他伴随症状？（如：胸痛、心悸、水肿、体重变化等）2.回应与引导：*“您描述的症状（咳嗽、咳痰、气喘）最近加重，并伴有发热，这提示可能不仅仅是慢性支气管炎和哮喘稳定期，可能出现了急性加重，需要我们进一步评估。您能具体说说最近几天症状是如何加重的吗？比如咳嗽有没有更厉害，痰的颜色、量有没有变化？有没有发烧？您目前都在用什么药，效果怎么样？”*（通过肯定患者既往诊断，表达对其感受的理解，然后聚焦于当前急性加重的症状变化，引导患者详细描述，并询问用药情况，以评估疗效和调整可能。二、体格检查1.胸部体格检查规范顺序及要点：*顺序：首先进行视诊（观察胸廓外形、呼吸运动、有无异常搏动或肿块），然后听诊（听呼吸音、有无干湿啰音、胸膜摩擦音等），接着进行触诊（检查胸壁有无压痛、皮下气肿、皮下结节，评估语音震颤），最后进行叩诊（叩诊肺界、肺下界移动度、肺部resonance变化）。要点包括：环境安静、光线适宜；检查者手位正确，轻柔操作；全面系统，由外向内，由浅入深；结合问诊，注意异常部位仔细检查；对比双侧。2.湿啰音及哮鸣音分布与意义：*广泛湿啰音：可能分布在双肺下叶、背侧或全肺野。意义：提示肺部有炎症渗出或水肿，如肺炎、肺水肿、AECOPD等。*哮鸣音：可能分布在双肺弥漫性或散在性。意义：提示气道存在阻塞和气流受限，如哮喘、COPD、支气管痉挛等。*结合患者病史和症状，湿啰音和哮鸣音同时存在，更支持AECOPD的诊断，提示感染与气道阻塞并存。3.腹部触诊规范顺序（视、听、叩、触）：*视诊：观察腹部外形、对称性、有无胃肠蠕动波、腹壁静脉曲张、瘢痕、疝、压痛、包块等。*听诊：听肠鸣音的频率、强度、音调，有无血管杂音、摩擦音等。*叩诊：叩诊肝界、肾区有无叩击痛，腹部resonance变化（如鼓音、浊音）。*触诊：遵循由浅入深、由非腹壁到深部腹壁的顺序。先检查有无压痛、反跳痛、肌紧张，然后检查包块（大小、形态、质地、活动度、边缘是否清楚），最后进行肝脏、胆囊、脾脏（必要时）的触诊。三、基本操作技能1.肌内注射（臀大肌）定位方法及注意事项：*定位方法（以患者侧卧位为例）：以食指和中指分别摸到髂嵴顶端，然后将这两指放在髂嵴上，中指尖所指处为注射点。此点大致位于臀部外侧上1/4处。或以患者俯卧位，大腿外侧肌沟处，髂嵴与股骨大转子连线的外上1/3处。*注意事项：①注射前询问有无过敏史，检查药物有无变质。②常规消毒皮肤，待干。③针头与皮肤呈90度角刺入。④深度一般2-3厘米（儿童减半）。⑤有无回血，确认无回血后缓慢推注药物。⑥注射完毕后快速拔针，用干棉签按压针眼。⑦告知患者注射后可能有轻微不适。⑧儿童及孕妇禁用臀大肌注射。2.氧气吸氧法（鼻导管法）装置连接及氧流量调节：*装置连接：先连接氧气瓶，打开总阀门，检查氧气是否充足（压力表读数）。然后连接湿化瓶（内盛1/2～2/3温水），连接鼻导管，将鼻导管两端分别插入湿化瓶出口和患者鼻腔。*氧流量调节：根据患者病情和缺氧程度调节氧流量。一般鼻导管吸氧，流量为1-3L/min。调节时，一手持湿化瓶，一手持鼻导管末端，旋转调节钮，观察流量计刻度，直至达到所需流量。流量大小影响氧浓度（氧浓度=21+4×氧流量L/min）。四、临床思维与沟通1.初步诊断及鉴别诊断：*初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）。*鉴别诊断：①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；②心源性肺水肿；③肺炎（大叶性或支气管肺炎）；④呼吸道感染合并哮喘急性严重发作；⑤肺结核急性进展；⑥肺栓塞。2.诊断依据（AECOPD）：*病史：患者有长期吸烟史，符合COPD高危因素；有10年慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，符合COPD诊断标准；本次因感染（受凉、发热）症状急性加重。*体格检查：呼吸急促、口唇紫绀提示缺氧和呼吸衰竭；双肺广泛湿啰音和哮鸣音提示气道感染、炎症、阻塞。*辅助检查（假设）：血常规WBC升高、N%升高提示感染；低氧饱和度提示缺氧。3.沟通脚本（简洁、清晰、同理心）：*“（称呼患者姓名）您好，我是您的医生。根据您最近出现的症状，比如咳嗽加重、痰变黄、发热、喘得更厉害了，结合您的既往病史，我们考虑您可能是慢性阻塞性肺疾病出现了急性加重，也就是我们常说的AECOPD。这需要我们及时处理。这种情况通常是因为感染引起的，需要使用抗生素和支气管扩张剂等药物来控制感染、缓解喘息。治疗方案可能包括静脉输液、吸入药物等。我们会密切监测您的呼吸情况和血氧饱和度。您可能会感觉症状有所改善，也可能需要一段时间。治疗过程中可能会有些不舒服，我们会尽量帮助您缓解。您有什么疑问或者担心的，可以随时告诉我，我们一起想办法。”五、辅助检查结果判读（假设血氧饱和度为92%，WBC15.8×10^9/L，N%85%）*分析：患者血氧饱和度92%低于正常范围（通常95%以上），提示存在低氧血症。白细胞计数（WBC）升高（15.8×10^9/L，正常参考