急诊病历填写注意事项指导

急诊病历填写注意事项指导急诊病历作为记录急危重症患者诊疗过程的核心医疗文书，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗纠纷处置、医保结算及医学科研的关键凭证。其填写质量直接关乎医疗安全与医患权益，需以严谨、规范、及时的态度对待。以下从临床实践角度，梳理急诊病历填写的核心注意事项，助力提升急诊文书质量。一、基本信息：精准锚定患者身份急诊患者常因病情危急、意识障碍或家属代诉等情况，易出现身份信息偏差。填写时需重点关注：核心信息核验：姓名、性别、年龄需与有效证件（如身份证、医保卡）或家属确认信息一致，避免同音异字（如“张伟”与“张玮”）、年龄误报（如儿童家属口述“5岁”实际为“5周岁”）等误差。联系方式与住址：记录家属或陪同人员的有效联系方式（非手机号可写“家属电话：XXX-XXXXXXX”，避免具体号码）及常住地址，确保后续随访或危急情况沟通顺畅。过敏史与既往史：需明确标注药物、食物过敏史（如“青霉素过敏（+）”）及重要既往病史（如“高血压病史10年，规律服药”），为急诊用药、诊疗方案提供安全预警。二、主诉与现病史：时间轴与症状链的清晰呈现主诉需简洁聚焦，以患者（或家属）表述为核心，提炼最突出症状+持续时间，如“胸痛伴大汗2小时”“意识不清10分钟”。避免冗长描述，需排除无关信息。现病史需构建时间逻辑链：发病诱因：如“饱餐后突发腹痛”“受凉后高热伴咳嗽”；症状演变：记录症状出现、加重、缓解的时间节点（精确到分钟/小时），伴随症状（如“腹痛后出现呕吐，共3次，为胃内容物”）；既往处置：包括自行服药（药名、剂量、效果）、外院就诊（检查结果、治疗措施）等，如“外院予‘布洛芬’退热，体温降至37.5℃，1小时后复升”；鉴别要点：对类似症状需记录关键鉴别信息（如“胸痛无放射，无胸闷，暂不考虑心梗”），为后续诊断提供线索。三、体格检查：客观、全面与重点突出急诊查体需兼顾全面性与时效性，重点记录与诊断、病情严重程度相关的体征：生命体征：体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）需精确记录（如“T39.2℃，P130次/分，R30次/分，BP85/50mmHg”），休克、高热等危急情况需标注测量时间；阳性体征：如“双肺可闻及散在湿啰音”“右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）”，需明确部位、性质、范围；阴性体征：对鉴别诊断有价值的阴性表现需记录（如“肠鸣音正常，无气过水声”“病理征（-）”），避免“查体未见明显异常”的笼统表述。四、辅助检查：时效性与结果的完整记录急诊检查多为快速评估，需突出时间与结果的关联：检查项目：注明检查类型（如“床旁心电图”“急诊血常规”），避免缩写歧义（如“ECG”需注明“心电图”）；结果记录：需包含关键数值（如“血常规：WBC18×10⁹/L，NEUT%90%”）、影像学结论（如“胸部CT：双肺多发斑片影，考虑炎症”），并标注检查时间（如“2023-XX-XX14:30血常规回报”）；未完成检查：若因病情危急或家属拒绝，需记录原因（如“家属暂拒行头颅CT，已告知风险，签字为证”）。五、诊断与鉴别：严谨分层，动态更新急诊诊断需体现紧迫性与可能性：初步诊断：基于现有信息明确主要诊断（如“急性胰腺炎”），对疑似诊断需标注“？”或“待查”（如“急性心梗？”“腹痛原因待查：肠梗阻？”）；鉴别诊断：列举需排除的疾病（如“腹痛待查：需鉴别急性阑尾炎、输尿管结石”），并简述鉴别依据（如“无转移性右下腹痛，暂不考虑阑尾炎”）；动态调整：若后续检查或病情变化，需及时修正诊断（如“原‘上呼吸道感染’修正为‘肺炎’，依据胸部CT结果”）。六、诊疗措施：详实记录每一步干预急诊处置需精准留痕，体现诊疗逻辑：急救操作：记录时间、措施（如“14:05予鼻导管吸氧，流量3L/min”“14:10建立右上肢静脉通路”）；药物使用：药名、剂量、用法、时间需完整（如“14:15予哌替啶50mg肌注止痛，14:20予奥美拉唑40mg静注护胃”），避免“对症处理”等模糊表述；会诊/转诊：记录会诊科室（如“请心内科会诊”）、医师姓名、意见，转诊需注明原因（如“病情危重，需转ICU”）、接收医院及家属知情同意情况（如“家属签字同意转诊，14:30转至XX医院”）。七、时间记录：分秒必争的诊疗轨迹急诊病历的时间精度直接反映抢救效率：关键时间点：患者到达时间、开始抢救时间、检查/用药时间、病情变化时间需精确到分钟（如“患者于13:50到达急诊，13:52开始心电监护”）；时间连贯性：确保各项操作的时间线逻辑清晰（如“14:00予退热栓，14:10体温降至38.0℃”），避免时间矛盾（如“14:05开具CT申请，14:03CT已完成”）；补记规范：抢救结束后6小时内补记的病历，需注明“补记”及原因（如“因抢救患者，现补记13:50-14:30诊疗过程”）。八、签名与审核：责任闭环的最后防线医师签名：需签全名，字迹清晰可辨，实习/进修医师书写的病历，上级医师需在24小时内审核、修改并签名，注明审核时间；知情同意：涉及有创操作、特殊检查、高风险治疗，需记录“已告知患者/家属风险，同意后执行”，并附签字（如“家属王XX签字确认”）；归档要求：急诊病历需在患者离院（或抢救结束）后及时整理，确保纸质版与电子病历一致，避免关键信息遗漏。急诊病历的填写，是对生命救治过程的忠实记录，更