卫生部门资料记录与统计管理规范

卫生部门资料记录与统计管理规范一、总则（一）目的为规范卫生部门资料记录与统计工作流程，提升数据管理质量与利用效率，保障卫生决策、医疗服务及公共卫生管理的科学性与精准性，依据《中华人民共和国统计法》《医疗质量管理办法》等法律法规，结合卫生行业业务特点，制定本管理规范。（二）适用范围本规范适用于各级卫生行政部门、医疗机构、公共卫生机构（含疾病预防控制中心、妇幼保健机构等）的资料记录采集、整理、存储及统计分析全流程管理。（三）基本原则资料记录与统计工作需遵循真实性、完整性、规范性、安全性四大原则：数据需如实反映卫生业务活动，严禁伪造、篡改或隐瞒；覆盖业务全环节，确保采集与统计无遗漏、无缺失；遵循统一的数据标准、表单格式与统计口径，保障数据可对比、可追溯；强化数据保密与安全防护，依法保护个人隐私、机构机密及公共卫生敏感信息。二、资料记录管理（一）资料采集卫生部门资料采集需覆盖医疗服务（如诊疗记录、医嘱、检验报告）、公共卫生（如传染病监测、疫苗接种、健康档案）、行政管理（如人员资质、设备采购、经费使用）及科研教学（如临床研究数据、教学案例）等全领域业务活动。采集过程需遵循及时性、准确性、合规性三大原则：业务发生后24小时内完成基础数据记录，突发公共卫生事件、传染病报告等紧急数据需即时采集，确保信息传递无延迟；采用ICD-10疾病编码、SNOMED临床术语等标准化术语与编码，数据录入需经双人核对或系统校验，避免错误；采集涉及患者隐私的信息时，需严格遵循《个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》，经授权或脱敏处理后再行采集。采集工具优先选用电子化系统（如医院信息系统HIS、电子健康档案系统EHR），纸质记录需使用统一制式表单，确保格式规范、填写清晰。（二）资料整理资料整理需按业务类型（医疗类、公卫类、行政类、科研类）、时间维度（年度、季度、月度）或项目（常规业务、专项工作）进行分类归档，确保资料逻辑清晰、检索便捷。整理流程分为三步：首先由业务负责人对资料真实性、完整性进行初审，质控部门复核，杜绝虚假或缺失数据流入；其次采用“机构代码-业务类型-年份-序号”的编码规则为资料赋予唯一标识，便于后续追踪；最后将纸质资料按类别装订成册，电子资料导入统一数据库并建立目录索引，实现“纸电同步”管理。（三）资料存储资料存储需兼顾纸质与电子介质的安全管理：纸质资料存放于专用档案柜，环境需满足防潮（湿度≤60%）、防火、防虫（定期投放防虫剂）要求，重要资料需异地备份；电子资料存储于加密服务器或合规云平台，采用RAID冗余存储、异地容灾备份，备份频率不低于每周1次。存储期限需结合法规与业务需求确定：医疗记录（如病历、检验报告）长期保存，公共卫生监测数据至少保存3年（重大公共卫生事件相关资料长期保存），行政资料按《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》执行（一般资料保存3-5年）。（四）资料更新与维护资料需变更时，由原采集人提出申请，经业务主管审核后修订，系统自动留存修改痕迹（含修改人、时间、内容），确保历史记录可追溯；每年对过期、重复或无效资料进行清理，清理方案需经合规部门审批，确保数据安全删除。三、统计管理（一）统计设计统计工作需围绕业务需求明确目标：若服务于医疗质量分析，需聚焦“平均住院日”“手术并发症率”等指标；若支撑公共卫生决策，需关注“传染病发病率”“疫苗接种率”等维度。统计指标需遵循国家卫生健康委发布的《卫生统计指标体系》，结合机构实际补充个性化指标（如专科病种治愈率、设备使用率）。统计方案需明确“指标定义、采集周期、计算方法、责任部门”，确保工作可操作、可追溯。（二）数据处理数据处理需经过清洗、校验、分析三个环节：去除重复、错误、缺失数据，对异常值（如明显偏离临床常识的检验结果）进行人工核验；采用逻辑校验（如“年龄≥0”“性别为男/女/未知”）、关联性校验（如“诊断与检验结果匹配”），确保数据逻辑自洽；推荐使用SPSS、R语言等专业统计软件或卫生统计平台，复杂分析可联合科研机构开展。（三）统计分析统计分析需结合业务场景选择方法：采用均值、中位数、率/构成比等指标描述数据分布特征（例如分析某辖区3-6岁儿童一类疫苗接种率时，可呈现“接种率达95%”的结果，直观反映免疫规划实施效果）；采用回归分析、生存分析、空间分析等方法探究数据关联（例如分析“糖尿病患者血糖控制率与随访频率的相关性”，为优化管理策略提供依据）。分析报告分为两类：定期报告（按月/季/年生成《医疗质量统计报告》《公共卫生监测报告》，包含数据图表、趋势分析、问题建议）与专项报告（针对突发公共卫生事件、新技术应用等主题开展专题分析，为决策提供依据）。（四）统计结果应用统计结果需服务于卫生业务优化：内部可用于缩短平均住院日、调整资源配置（如增加儿科床位）、改进公共卫生策略（如扩大疫苗覆盖人群）；外部需按要求向卫生行政部门、统计机构报送数据，确保报送口径与内部统计一致，避免“数出多门”。四、质量控制（一）审核机制资料与统计环节需建立层级审核与交叉校验机制：采集环节由采集人自查、科室负责人初审、质控部门终审；统计环节由统计人员自检、业务专家复核、分管领导审批。定期抽取不同部门的同类数据（如不同医院的同病种诊疗数据）进行交叉比对，发现差异及时溯源。（二）质量评价设定“数据准确率（≥98%）”“资料完整率（≥95%）”“统计及时率（≥90%）”等核心指标，每季度开展内部测评，每年接受上级部门或第三方机构的质量审计。（三）持续改进针对质量评价中发现的问题（如数据填报错误、统计口径不一致），制定整改台账，明确责任人和整改期限；结合业务变化（如医保政策调整、新病种纳入管理），及时更新资料采集表单、统计指标与分析方法。五、安全管理（一）保密管理患者个人信息需脱敏处理（如隐藏姓名、身份证号后6位），仅限授权人员在必要业务场景中使用；公共卫生应急预案、医疗机构核心技术数据等机密资料，需签订保密协议，禁止非授权传播。（二）访问控制设置“只读”“读写”“管理员”三级权限，医护人员仅可访问本人业务范围内的数据，管理人员按职责分配权限；记录所有数据访问、修改操作，日志保存期限不少于2年，便于追溯异常操作。（三）安全防护电子数据采用AES-256加密存储，服务器部署防火墙、入侵检测系统（IDS），定期开展漏洞扫描；制定数据安全应急预案，每年开展1次数据泄露、系统故障应急演练，确保数据可恢复、业务可连续。六、实施与监督（一）组织实施卫生行政部门负责政策指导与监督，医疗机构/公卫机构成立“资料与统计管理小组”，明确采集、统计、质控、安全岗位的职责；每年组织1-2次业务培训，考核通过后方可上岗，将资料管理质量纳入科室绩效考核。（二）监督检查每月开展资料存储环境检查，每季度开展数据质量