鼻综合协议书模板

鼻综合协议书模板甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系方式：鉴于乙方拟接受鼻综合整形手术，甲方具备提供该手术的专业资质和条件，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受鼻综合手术事宜达成如下协议：一、手术项目及内容1.手术名称：鼻综合整形手术2.手术目的：改善乙方鼻部外观，提升鼻部形态及功能（如有），以达到乙方期望的美学效果。3.手术内容：包括但不限于对鼻梁、鼻尖、鼻翼等鼻部结构进行调整和塑形，具体手术方案根据乙方的面部特征、个人需求以及甲方医生的专业评估确定。手术可能涉及使用的材料包括但不限于自体软骨（如耳软骨、鼻中隔软骨、肋软骨等）、人工合成材料（如硅胶、膨体等），具体材料的选择将在手术前与乙方充分沟通并经乙方确认。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的身体状况、面部特征及手术需求，制定个性化的手术方案，但该方案应充分尊重乙方的意愿，并经乙方书面确认。有权要求乙方按照本协议及相关医疗规范的要求，配合完成术前检查、准备等工作。在手术过程中，如因乙方身体原因出现不利于手术进行或可能影响手术效果的情况，有权根据专业判断调整手术方案，但应及时告知乙方并取得乙方书面同意。2.义务确保具备开展鼻综合手术所需的合法资质和专业技术人员，手术医生应具有丰富的临床经验和相关专业资质证书。向乙方详细说明手术的风险、预期效果、术后注意事项等内容，确保乙方在充分了解相关信息的基础上做出决定。该说明应采用书面形式，并由乙方签字确认。按照双方确认的手术方案进行手术操作，严格遵守医疗规范和职业道德，确保手术的安全和质量。为乙方提供术后必要的护理指导和随访服务，及时了解乙方术后恢复情况，解答乙方的疑问，并根据需要提供相应的治疗建议。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术的详细信息，包括手术方案、风险、预期效果、术后注意事项等，并要求甲方做出明确解释。在手术前，有权根据自身情况和意愿，对手术方案提出合理的修改意见，经与甲方协商一致后进行调整。有权要求甲方保护其个人隐私，妥善保管与手术相关的个人信息。2.义务如实向甲方告知自己的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照甲方的要求，按时完成术前检查、准备等工作，如因乙方自身原因导致术前准备不充分而影响手术进行或效果，乙方应自行承担相应责任。积极配合甲方的手术安排，遵守手术前后的各项医嘱，按时服药、按时复诊等。按照本协议约定支付手术费用及相关费用。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次鼻综合手术费用总计为人民币元（大写元整）。该费用包含手术费、麻醉费、材料费、护理费、术后随访费等与手术直接相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况（如术中意外需增加的手术操作、术后并发症的额外治疗费用等）所产生的费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议之日向甲方支付手术费用的%作为定金，即人民币元（大写元整）；剩余费用在手术前天支付完毕。甲方应在收到乙方每笔款项后向乙方出具相应的收款凭证。四、手术风险及并发症1.手术风险任何手术都存在一定的风险，鼻综合手术可能出现的风险包括但不限于出血、感染、肿胀、淤血、切口愈合不良、瘢痕形成、假体移位或排斥反应（如使用人工合成材料）、软骨吸收变形等。虽然甲方会采取一切合理措施降低风险，但无法完全排除风险的发生。手术效果可能因个体差异、术后护理等因素而与预期效果不完全一致，甲方将尽力达到最佳手术效果，但不承担因个体差异导致的手术效果不理想的全部责任。2.并发症若术后出现并发症，甲方将根据具体情况及时为乙方提供相应的治疗措施。但对于因乙方自身原因（如未按医嘱进行护理、隐瞒重要病史等）导致并发症加重或延误治疗的情况，乙方应自行承担相应后果。对于一些较为罕见或严重的并发症，甲方将在术前向乙方充分说明，并在术后密切关注乙方情况，尽最大努力进行救治，但不保证能够完全避免或治愈。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的手术方案进行手术，或因甲方医疗过错导致手术失败、出现严重并发症等给乙方造成损害后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等直接和间接损失。具体赔偿金额将根据乙方的实际损失情况，并按照相关法律法规的规定进行确定。若甲方违反保密义务，泄露乙方个人隐私信息，给乙方造成不良影响或损失的，甲方应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付手术费用或其他相关费用，每逾期一天，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过天的，甲方有权暂停手术，并要求乙方支付已产生的费用及违约金。如乙方仍未支付，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。若乙方违反术前告知义务，隐瞒或虚报重要健康信息，导致手术出现不良后果的，乙方应自行承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。若乙方未按照甲方的术后医嘱进行护理，导致出现并发症或影响手术效果的，乙方应自行承担相应责任，甲方有权根据情况要求乙方支付额外的治疗费用。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章