医院签免责协议书

医院签免责协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/患者家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情/医疗需求]前往甲方医院接受治疗，为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，特签订本免责协议书。一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方将为乙方提供包括但不限于诊断、治疗、护理等一系列符合医疗行业规范及甲方医院诊疗标准的医疗服务。具体服务项目如下：诊断：对乙方的病情进行全面检查和评估，包括但不限于身体各项指标检测、影像学检查（如X光、CT、B超等）、实验室检查（血液、尿液等各项化验）等，以准确判断乙方的病情状况。治疗：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，治疗方式包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗等。具体治疗手段将根据乙方病情的实际情况，由甲方专业医疗团队进行审慎决定。护理：在乙方接受治疗期间，甲方将为乙方提供相应的护理服务，包括但不限于日常护理、病情观察、康复指导等，以确保乙方在治疗过程中的身体状况得到妥善照料。2.治疗预期目标甲方将尽最大努力通过上述医疗服务，缓解乙方的病情，改善乙方的身体状况，争取达到以下预期治疗效果：症状缓解：减轻乙方所遭受的病痛症状，如疼痛、不适等，提高乙方的生活质量。病情稳定或改善：控制乙方病情的发展，使其不再恶化，并在可能的情况下实现病情好转，恢复部分身体机能或达到某种稳定状态。康复指导：为乙方提供康复阶段的指导和建议，帮助乙方更好地进行自我康复和后续生活调整，促进身体功能的恢复和整体健康的提升。二、双方权利义务1.甲方权利义务权利有权根据乙方的病情、身体状况以及医疗行业规范和医院实际情况，制定合理的诊断、治疗方案，并根据治疗过程中的实际情况进行必要的调整。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。在紧急情况下，为了乙方的生命健康安全，有权采取必要的紧急救治措施，不受本协议其他条款的限制，但应在事后及时向乙方或其家属说明情况。义务甲方应按照国家法律法规、医疗行业规范以及自身医院的诊疗标准，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。确保医疗服务过程符合专业要求，保障乙方的医疗安全。甲方应安排具备相应资质和专业能力的医疗人员为乙方进行诊断、治疗和护理工作。医疗人员应在诊疗过程中尽到合理的注意义务，认真负责地对待乙方的病情。甲方应向乙方或其家属充分说明治疗方案、治疗风险、注意事项等相关信息，确保乙方或其家属在充分了解情况的基础上做出自主决定。在治疗过程中，如病情发生变化或需要调整治疗方案，应及时告知乙方或其家属，并说明理由。甲方应妥善保管乙方的病历资料、检查报告等医疗文件，保证其真实性、完整性和保密性。未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露乙方的医疗信息，但法律法规另有规定的除外。2.乙方权利义务权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险以及相关医疗信息，有权就医疗问题向甲方医疗人员进行咨询。在接受治疗过程中，如对治疗方案、医疗服务质量等存在疑问或不满意，有权向甲方提出异议，并要求甲方给予解释和说明。有权根据自身意愿决定是否接受甲方提供的医疗服务，但应在充分了解相关信息的基础上做出决定。义务乙方应如实向甲方提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等。如因乙方故意隐瞒或提供虚假信息导致误诊、误治等不良后果，乙方应自行承担相应责任。乙方应积极配合甲方的医疗工作，按照医嘱进行治疗，按时服药、接受检查和治疗等。如因乙方不配合治疗导致病情加重或出现其他不良后果，乙方应自行承担相应责任。乙方应按照约定及时支付医疗费用。如逾期未支付，甲方有权按照相关规定采取必要措施追讨费用。乙方在治疗期间应遵守医院的规章制度，尊重医护人员，不得干扰医院的正常医疗秩序。三、免责条款1.因以下情形之一导致乙方人身损害或财产损失的，甲方不承担赔偿责任：乙方自身病情的自然发展和转归，即使甲方尽到合理诊疗义务仍无法避免的不良后果。例如，某些严重疾病本身具有较高的致死率或致残率，在现有医疗水平下难以完全治愈，且甲方的诊疗行为符合规范，但仍出现了病情恶化等情况。乙方故意隐瞒或不告知甲方重要病情信息，影响甲方正确诊断和治疗，从而导致的不良后果。例如，乙方故意隐瞒自身存在的特殊过敏史，而在治疗过程中因使用了相关过敏药物引发过敏反应。乙方不配合甲方的医疗工作，不按照医嘱进行治疗、服药、检查等，导致病情加重或出现其他不良后果。例如，乙方擅自停药、拒绝接受必要的检查，从而延误病情。不可抗力因素导致的医疗意外或不良后果。如地震、洪水等自然灾害导致医院医疗设备损坏，影响正常诊疗，或者因突发公共卫生事件等不可抗力因素导致医疗资源紧张，无法及时为乙方提供全面的医疗服务。现有医疗技术水平无法预见、防范和避免的医疗风险。例如，某些罕见病的诊断和治疗存在不确定性，即使在先进的医疗条件下，也可能出现误诊或治疗效果不理想的情况。2.乙方同意在签署本协议前，已充分了解自身病情以及接受甲方医疗服务可能存在的风险，并自愿承担因自身病情和上述免责情形导致的一切后果。乙方承诺不会因任何原因就上述免责范围内的事项向甲方提出索赔、诉讼或其他法律主张。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等直接损失。如造成乙方残疾的，还应赔偿残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等；如造成乙方死亡的，还应赔偿丧葬费、死亡赔偿金以及被扶养人生活费等。同时，甲方应按照损失金额的[X]%向乙方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，导致甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方提供医疗服务所支出的费用损失、因乙方不配合治疗导致甲方额外投入的医疗资源费用、因乙方违约行为给甲方造成的名誉损失等。同时，乙方应按照损失金额的[X]%向甲方支付违约金。如乙方逾期支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖