镶牙补牙合同范本

镶牙补牙合同范本甲方（患者姓名）：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：联系地址：联系电话：鉴于甲方有镶牙补牙的需求，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方镶牙补牙事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）镶牙服务1.镶牙方式：根据甲方口腔检查情况及需求，乙方为甲方提供[具体镶牙方式，如烤瓷牙、种植牙等]镶牙服务。2.镶牙材料：使用乙方提供的符合国家质量标准的[详细材料名称，如钴铬合金烤瓷牙材料、纯钛种植牙体等]作为镶牙材料。3.镶牙数量：共[X]颗牙齿需要镶补。（二）补牙服务1.补牙位置：甲方口腔内[具体牙齿位置，如左上第一磨牙等]的龋齿需要进行补牙处理。2.补牙材料：采用乙方提供的[详细补牙材料名称，如树脂补牙材料等]进行补牙。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解镶牙补牙的具体方案、流程、所用材料及价格等相关信息。有权要求乙方按照本合同约定及相关医疗规范提供服务。对镶牙补牙过程中出现的问题及疑问，有权向乙方进行咨询并要求解释。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、过敏史、用药史等与镶牙补牙相关的信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。按照乙方的要求，在镶牙补牙前进行必要的口腔检查和准备工作。按照本合同约定的时间和方式支付服务费用。积极配合乙方的治疗过程，遵循乙方的医嘱，如按时复诊、注意口腔卫生等。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本合同约定支付服务费用。根据甲方的口腔状况及需求，制定合理的镶牙补牙方案。在镶牙补牙过程中，根据实际情况对治疗方案进行必要的调整，但应提前告知甲方并取得甲方同意。2.义务具备从事镶牙补牙服务所需的合法资质和专业技术人员，确保服务质量符合国家相关医疗规范和标准。向甲方详细说明镶牙补牙的具体方案、流程、所用材料及价格等相关信息，保障甲方的知情权。严格按照本合同约定及相关医疗规范为甲方提供镶牙补牙服务，确保服务效果达到行业合理水平。为甲方提供的镶牙补牙材料应符合国家质量标准，并向甲方提供材料的相关证明文件。在镶牙补牙过程中，如发现甲方的口腔状况出现异常或可能影响治疗效果的情况，应及时告知甲方并采取相应的措施。为甲方建立完整的医疗档案，记录镶牙补牙的过程、治疗结果等信息，并妥善保管。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.镶牙费用：每颗[X]元，共计[X]颗牙齿，镶牙费用总计[X]元。2.补牙费用：每颗[X]元，共计[X]颗牙齿，补牙费用总计[X]元。3.本合同服务费用总计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。（二）支付方式甲方应在签订本合同之日向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）；在镶牙补牙服务完成并经甲方验收合格后，甲方应一次性支付剩余服务费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。乙方应在收到甲方每笔款项后，向甲方开具合法有效的发票。四、服务期限及地点（一）服务期限本合同服务期限自合同签订之日起至镶牙补牙服务全部完成之日止。预计服务期限为[开始日期]至[结束日期]，具体以实际治疗进度为准。（二）服务地点乙方的医疗机构地址：五、服务质量标准及验收（一）服务质量标准乙方提供的镶牙补牙服务应符合国家卫生健康委员会发布的《口腔修复技术操作规范》等相关医疗规范和标准，确保镶牙补牙后的牙齿功能正常、外观自然，与甲方口腔整体协调。（二）验收1.镶牙补牙服务完成后，乙方应通知甲方进行验收。甲方应在接到通知后的[X]个工作日内进行验收。2.验收内容包括镶牙补牙的效果、所用材料是否符合约定、口腔舒适度等方面。如甲方发现问题，应及时向乙方提出，乙方应根据甲方的反馈进行相应的处理，直至达到验收标准。3.甲方验收合格后，应签署验收确认书。验收确认书作为甲方认可乙方服务质量的依据。六、保密条款1.双方应对在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。2.本条款的保密期限为自本合同生效之日起[X]年。七、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本合同约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已完成服务部分的费用及违约金，同时乙方有权解除本合同，并要求甲方赔偿乙方因此遭受的损失。2.若甲方未如实告知自身健康状况、过敏史、用药史等相关信息，导致乙方在镶牙补牙过程中出现医疗事故或不良后果的，甲方应承担全部责任，乙方不承担任何赔偿责任。同时，甲方应按照本合同服务费用的[X]%向乙方支付违约金，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方未按照乙方的医嘱按时复诊、注意口腔卫生等，影响镶牙补牙效果的，甲方应自行承担相应后果，乙方不承担任何赔偿责任。若因甲方原因导致需要重新进行镶牙补牙服务的，甲方应按照本合同约定支付相应的服务费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本合同约定及相关医疗规范为甲方提供镶牙补牙服务，导致服务质量不符合标准的，乙方应负责免费重新为甲方提供服务，直至达到合同约定的标准。如因乙方原因给甲方造成人身损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，乙方应按照本合同服务费用的[X]%向甲方支付违约金。2.若乙方提供的镶牙补牙材料不符合国家质量标准，乙方应负责更换符合标准的材料，并承担因此给甲方造成的全部损失。同时，乙方应按照本合同服务费用的[X]%向甲方支付违约金。3.若乙方未妥善保管甲方的医疗档案，导致档案遗失或损坏的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失。同时，乙方应按照本合同服务费用的[X]%向甲方支付违约金。4.若乙方未按照本合同约定的时间提供服务，每逾期一日，应按照本合同服务费用的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本合同，并要求乙方返还已支付的服务费用，同时乙方应按照本合同服务费用的[X]%向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的损失。八、争议解决1.本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本合同过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本合