2025年病历管理制度

2025年病历管理制度为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准，结合医疗机构实际工作需求，制定本制度。本制度适用于医疗机构门（急）诊病历、住院病历（含电子病历与纸质病历）的书写、保管、使用、质控及相关管理活动。一、病历定义与分类病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医务人员对患者疾病诊疗过程的客观记录，也是医疗、教学、科研的基础资料及解决医疗纠纷的重要依据。（一）门（急）诊病历：包括门（急）诊病历首页（手册）、门（急）诊处方、检查检验报告、医学影像检查资料、门诊手术记录、急诊留观记录等。急诊病历应标注“急诊”标识，记录患者到达急诊的精确时间（精确至分钟）及诊疗措施实施时间。（二）住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等）、手术记录、麻醉记录、分娩记录、抢救记录、会诊记录、知情同意书（含手术同意书、麻醉同意书、特殊检查/治疗同意书、输血治疗同意书等）、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。二、病历书写与修改规范（一）书写基本要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历录入应当遵循客观、准确、及时、完整、规范的原则，使用中文和医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。（二）时效性要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时即时书写完成；因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。（三）修改规范：纸质病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。电子病历修改应当保留原内容清晰可辨，显示修改时间和修改人信息，确保修改痕迹可追溯，禁止直接删除原记录。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时需签署姓名及修改时间。三、病历保管与归档（一）保管责任主体：患者在门（急）诊就诊期间，门（急）诊病历原则上由患者自行保管（急诊留观病历由医疗机构临时保管）；患者住院期间，住院病历由所在病区指定专人负责集中统一保管，病区应当在收到住院患者病历后及时登记并妥善保存。患者出院（含死亡）后，住院病历应当于1个工作日内移交至病案管理部门统一归档保存。（二）保管期限：门（急）诊病历（含急诊留观病历）保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年；电子病历（含影像、检验等数据）保存时间应当符合上述要求，鼓励长期保存。（三）存储环境要求：纸质病历存储区域应当配备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等设施，保持适宜的温度（18℃-22℃）和湿度（40%-60%），定期检查病历保存状态，发现破损或字迹模糊时及时修复或复制。电子病历存储应当采用符合国家信息安全标准的存储设备，实行双备份管理，重要数据应当进行异地备份，确保数据安全可恢复。四、病历借阅与复制管理（一）内部借阅：因医疗、教学、科研需要借阅病历的，应当由借阅人员提出申请，经所在科室负责人审核，报病案管理部门批准后登记备案。借阅病历应当限定在本医疗机构内使用，借阅时间一般不超过7个工作日（特殊情况需延长的，需重新审批），借阅期间不得转借、涂改、污损或遗失。（二）外部复制：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人申请复制病历的，应当提供以下材料：1.患者本人有效身份证明；2.代理人申请的，需提供患者本人有效身份证明、代理人有效身份证明及授权委托书；3.死亡患者法定继承人申请的，需提供患者死亡证明、继承人有效身份证明、能证明与患者亲属关系的材料（如户口簿、亲属关系公证书等）。医疗机构应当在收到申请后15个工作日内完成病历复制（需紧急使用的，可协商缩短时间），复制范围包括门（急）诊病历和住院病历中的客观资料（如体温单、医嘱单、检验检查报告等），主观资料（如病程记录、疑难病例讨论记录等）原则上不提供复制，但法律另有规定的除外。复制的病历资料应当加盖医疗机构病历复印专用章，费用按照物价部门核定标准收取。（三）司法调阅：公安、司法、人力资源社会保障、保险等机构因办理案件需要调阅病历的，应当出具加盖公章的调阅证明及执行公务人员的有效身份证明，经医疗机构医务部门审核同意后，在病案管理部门人员陪同下查阅，不得复制或带离医疗机构（法律另有规定的除外）。五、病历质量控制（一）质控体系：建立“科室-医务部门-院级”三级质量控制体系。科室设立病历质控小组（由科主任、医疗组长、质控医师组成），负责本科室病历的日常质控；医务部门设立病历质量监控办公室，负责全院病历的定期抽查与专项检查；院级病历质量控制委员会（由分管院长、医务部门负责人、临床专家、病案管理专家等组成），负责制定质控标准、审议重大质量问题并提出改进措施。（二）质控内容：重点检查病历的完整性（项目填写齐全，无缺页、漏项）、及时性（各类记录在规定时间内完成）、规范性（书写格式、术语使用、签名符合要求）、真实性（记录内容与实际诊疗行为一致，无虚构或篡改）。特别加强对手术安全核查记录、麻醉记录、抢救记录、输血记录、知情同意书等关键环节病历的质控。（三）质控方式：科室质控小组对每份出院病历进行100%初查，填写《病历质量初查表》；医务部门每月随机抽查出院病历（抽查比例不低于5%），每季度开展专项检查（如运行病历、死亡病例病历等），并形成《病历质量分析报告》；院级质控委员会每半年召开专题会议，分析全院病历质量趋势，提出整改目标与措施。（四）结果应用：病历质量评价结果与科室绩效考核、医务人员个人绩效考核直接挂钩。对病历书写优秀的科室和个人给予表彰奖励；对存在严重质量问题（如缺项、篡改、虚假记录等）的科室和个人，视情节轻重给予通报批评、经济处罚、暂停处方权或手术权限等处理，相关问题纳入医务人员不良执业行为记录。六、电子病历管理特别规定（一）系统要求：电子病历系统应当符合《电子病历系统功能规范（试行）》，具备用户身份识别、操作时间记录、数据存储与管理、访问控制、数据安全备份与恢复等功能，确保电子病历的完整性、准确性、可读性和安全性。（二）签名与认证：电子病历录入后应当由录入医务人员采用电子签名方式确认，电子签名应当符合《电子签名法》的要求，具备可靠的身份认证与时间戳功能，确保签名的真实性和不可抵赖性。（三）数据安全：电子病历数据访问实行分级授权管理，根据医务人员职责权限设定访问范围，禁止越权访问。严禁泄露患者隐私信息，因工作需要调阅电子病历的，应当记录访问时间、访问人员、访问内容等信息，形成访问日志并长期保存。（四）患者服务：鼓励医疗机构通过互联网医院平台或自助服务终端为患者提供电子病历查询、下载服务（仅限于客观病历资料），患者查询或下载时需进行身份验证（如人脸识别、动态密码等），确保信息安全。七、责任追究（一）医务人员责任：因病历书写不规范、未按规定时间完成记录、擅自修改或丢失病历等行为导致医疗质量安全事件或医疗纠纷的，由所在科室和医务部门调查核实后，给予相应处理；造成患者损害的，依法承担民事责任；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。（