支气管哮喘诊疗指南2025版

支气管哮喘诊疗指南2025版支气管哮喘的定义与流行病学支气管哮喘（简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。其主要表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。哮喘是全球范围内常见的慢性疾病之一。在我国，哮喘的患病率呈逐年上升趋势。不同地区、不同年龄段的患病率有所差异，总体来说，儿童哮喘患病率相对较高，且城市高于农村。哮喘的发病不受种族、性别限制，但存在一定的遗传倾向，若家族中有哮喘患者，其亲属患哮喘的概率会增加。发病机制哮喘的发病机制较为复杂，涉及免疫、神经、遗传等多个方面。免疫机制是哮喘发病的核心机制。当机体接触过敏原后，树突状细胞等抗原提呈细胞将抗原信息呈递给T淋巴细胞，激活Th2细胞。Th2细胞分泌多种细胞因子，如白细胞介素-4（IL-4）、IL-5、IL-13等。IL-4可促进B淋巴细胞产生IgE抗体，IgE与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的FcεRⅠ受体结合，使这些细胞致敏。当再次接触相同过敏原时，过敏原与致敏细胞表面的IgE结合，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎性介质，引起气道平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增加等一系列病理生理改变。神经机制也在哮喘发病中起重要作用。气道的自主神经系统功能失调，迷走神经张力增高，交感神经功能低下或β-肾上腺素能受体功能障碍，均可导致气道口径缩小，促进哮喘发作。遗传因素在哮喘的发生中也具有重要地位。目前已发现多个与哮喘相关的基因，这些基因参与了免疫调节、气道炎症、气道重塑等过程。诊断临床表现典型哮喘发作时表现为突发突止的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。部分患者仅以咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘；还有部分患者在运动后出现哮喘症状，称为运动性哮喘。辅助检查1.肺功能检查-通气功能检测：哮喘发作时，第一秒用力呼气容积（FEV₁）、FEV₁/FVC（用力肺活量）降低，呼气峰流速（PEF）下降。缓解期上述指标可恢复正常。-支气管激发试验：对于通气功能正常的疑似哮喘患者，可进行支气管激发试验。常用的激发剂有组胺、乙酰甲胆碱等。激发试验阳性提示气道高反应性，有助于哮喘的诊断。-支气管舒张试验：对于FEV₁占预计值百分比＜70%的患者，可进行支气管舒张试验。吸入支气管舒张剂后，FEV₁较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml，为支气管舒张试验阳性，提示存在可逆性气道阻塞。-PEF监测：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘患者的PEF日变异率≥20%，有助于诊断哮喘。2.胸部影像学检查胸部X线或CT检查一般无明显异常，但有助于排除其他可能导致喘息、咳嗽等症状的疾病，如肺炎、气胸、支气管扩张等。3.过敏原检测-皮肤点刺试验：将少量常见过敏原提取液滴于前臂皮肤，用点刺针轻轻刺入皮肤表层。若出现风团及红晕，提示对该过敏原过敏。-血清特异性IgE检测：检测血清中针对某种过敏原的特异性IgE抗体，有助于明确过敏原。4.诱导痰检查通过诱导患者咳痰，检查痰液中的细胞成分。哮喘患者痰液中嗜酸性粒细胞增多，有助于判断气道炎症类型。诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：-支气管激发试验或运动试验阳性；-支气管舒张试验阳性；-PEF日变异率≥20%。符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。治疗治疗目标哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘症状的控制，预防哮喘急性发作，维持肺功能接近正常水平，保证患者正常的活动和生活质量，避免哮喘治疗药物的不良反应，预防哮喘导致的死亡。药物治疗1.控制性药物-吸入性糖皮质激素（ICS）：是目前控制哮喘最有效的药物。ICS可以直接作用于气道，抑制气道炎症，减少气道高反应性。常用的ICS有布地奈德、氟替卡松等。长期规律使用ICS可以有效预防哮喘发作，改善肺功能，提高生活质量。-白三烯调节剂：通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌。常用药物有孟鲁司特钠等，适用于轻度哮喘的单药治疗或与ICS联合治疗。-长效β₂受体激动剂（LABA）：LABA可以舒张支气管平滑肌，作用时间较长。LABA不能单独使用，应与ICS联合使用，常用的联合制剂有沙美特罗/氟替卡松、福莫特罗/布地奈德等。-茶碱类药物：具有舒张支气管平滑肌、兴奋呼吸中枢等作用。常用药物有氨茶碱、多索茶碱等。但茶碱类药物的治疗窗较窄，使用时需要监测血药浓度。-抗IgE抗体：对于血清IgE水平升高的重度哮喘患者，抗IgE抗体治疗可以降低血清游离IgE水平，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活化，从而减轻哮喘症状。常用药物有奥马珠单抗。2.缓解性药物-短效β₂受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性发作的首选药物。SABA可以迅速舒张支气管平滑肌，缓解哮喘症状。常用药物有沙丁胺醇、特布他林等。-短效抗胆碱能药物：通过阻断节后迷走神经传出支，舒张支气管平滑肌。常用药物有异丙托溴铵等，其舒张支气管的作用较SABA弱，但起效较慢，持续时间较长。-全身用糖皮质激素：在哮喘严重发作时，可短期使用全身用糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙等，以迅速控制气道炎症，缓解症状。治疗方案的制定根据哮喘的病情严重程度分级，制定个体化的治疗方案。哮喘病情严重程度分级分为间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续。治疗方案应遵循阶梯式治疗原则，即根据哮喘的控制水平调整治疗药物的种类和剂量。对于初诊哮喘患者，应根据病情严重程度选择起始治疗方案。在治疗过程中，应定期评估哮喘的控制水平，根据评估结果调整治疗方案。若哮喘控制良好，可逐渐减少药物剂量；若哮喘未控制或出现急性发作，应及时增加药物剂量或联合使用其他药物。哮喘急性发作的处理哮喘急性发作是指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症状急剧加重。根据发作的严重程度，可分为轻度、中度、重度和危重度。1.轻度发作：可吸入SABA，如沙丁胺醇气雾剂，必要时可加用短效抗胆碱能药物。2.中度发作：可吸入SABA和短效抗胆碱能药物，同时可口服糖皮质激素。3.重度和危重度发作：应立即给予吸氧、雾化吸入SABA和短效抗胆碱能药物、静脉使用糖皮质激素等治疗。若病情持续不缓解，应及时进行机械通气治疗。管理与预防哮喘的管理是一个长期的过程，包括患者教育、病情监测、定期评估、调整治疗方案等方面。患者教育是哮喘管理的重要组成部分。应向患者传授哮喘的基本知识，包括哮喘的病因、发病机制、症状、治疗方法、预防措施等。指导患者正确使用吸入装置，掌握自我监测病情的方法，如PEF监测、症状评分等。病情监测是评估哮喘控制水平的重要手段。患者应定期记录哮喘症状、PEF值等，以便及时发现病情变化。医生应定期对患者进行评估，根据评估结果调整治疗方案。预防哮喘发作是哮喘管理的重要目标。应避免接触过敏原和诱发因素，如花粉、尘螨、