2025走进咳嗽诊断与治疗的临床实践指南(全文)

2025走进咳嗽诊断与治疗的临床实践指南(全文)一、咳嗽的分类与核心诊断路径咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，根据病程可分为急性（<3周）、亚急性（3-8周）和慢性（>8周）三类。临床实践中需结合病因学特征、辅助检查及治疗反应进行精准诊断，避免过度检查或漏诊。（一）急性咳嗽（<3周）常见病因：以感染性因素为主，占比约70%-80%，包括普通感冒（鼻病毒、冠状病毒等）、急性支气管炎（病毒或细菌）、肺炎（社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、流感病毒）；非感染性因素包括环境刺激（冷空气、粉尘）、药物（如ACEI类药物早期反应）及心因性咳嗽（多见于儿童或焦虑状态）。诊断要点：1.病史采集：重点询问起病急缓、诱因（如受凉、接触过敏原）、伴随症状（发热、咳痰性状：白色黏痰多为病毒感染，脓性痰提示细菌感染可能）、既往基础疾病（如COPD、心衰）及用药史（近期是否启用ACEI类药物）。2.体格检查：关注生命体征（高热提示重症感染）、肺部体征（湿啰音提示肺炎或支气管炎）、上呼吸道表现（鼻黏膜充血、鼻窦压痛提示感冒或急性鼻窦炎）。3.辅助检查：血常规（白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染）、C反应蛋白（CRP>50mg/L支持细菌感染）、胸部X线（怀疑肺炎时需行）；流感季节需检测流感抗原或核酸。治疗原则：-病因治疗：细菌感染（如肺炎）需根据当地耐药谱选择抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）；流感病毒感染早期（48小时内）使用奥司他韦（成人75mgbid×5天）。-对症治疗：以祛痰为主，避免盲目镇咳（尤其伴痰时）。痰黏难咳者选用氨溴索（30mgtid）或乙酰半胱氨酸（600mgqd）；干咳影响生活时可短期使用中枢镇咳药（右美沙芬30mgtid，避免可待因用于儿童及孕妇）。-环境干预：避免冷空气、粉尘刺激，保持室内湿度40%-60%。（二）亚急性咳嗽（3-8周）核心病因：感染后咳嗽（PIC）占比约40%-50%，与气道黏膜修复期的敏感性增高相关；其次为咳嗽变异性哮喘（CVA，约15%）、上气道咳嗽综合征（UACS，约10%）及胃食管反流性咳嗽（GERC，约8%）。诊断要点：1.病史特征：多有急性上呼吸道感染史（如感冒后），咳嗽呈刺激性干咳或少量白痰，夜间或冷空气诱发；需排查CVA（运动或接触过敏原后加重）、UACS（伴鼻塞、鼻后滴流感）、GERC（餐后或平卧时加重，伴反酸）。2.关键检查：-肺功能+支气管激发试验（FEV1下降≥20%提示CVA）；-诱导痰嗜酸粒细胞计数（>2.5%提示嗜酸粒细胞性支气管炎可能）；-鼻窦CT（提示鼻窦炎支持UACS）；-24小时食管pH-阻抗监测（DeMeester评分>14.7提示GERC）。治疗策略：-感染后咳嗽：首选抗组胺药（氯雷他定10mgqd）联合减充血剂（伪麻黄碱30mgtid），疗程1-2周；疗效不佳时加用吸入性糖皮质激素（布地奈德200μgbid，疗程2-4周）或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn）。-CVA：按哮喘治疗原则，吸入ICS+β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗160/4.5μgbid），疗程至少8周。-UACS：鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松200μgqd）联合抗组胺药，疗程4-8周；合并细菌感染时加用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾，疗程10-14天）。（三）慢性咳嗽（>8周）主要病因：CVA（25%-30%）、UACS（20%-25%）、GERC（15%-20%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，10%-15%）、变应性咳嗽（AC，5%-10%），其他少见病因包括支气管扩张、肺癌、间质性肺病及心因性咳嗽（<5%）。诊断流程：1.初始筛查：-详细询问用药史（停用ACEI类药物观察4周，若咳嗽缓解可确诊药物性咳嗽）；-胸部高分辨CT（HRCT）排除结构性肺病（如支气管扩张、肺癌、间质性肺病）；-肺功能+支气管激发试验/舒张试验（明确CVA或哮喘）；-诱导痰嗜酸粒细胞计数（>2.5%支持EB或AC）；-鼻咽喉镜（评估鼻后滴漏、腺样体肥大等UACS证据）。2.针对性检查：-怀疑GERC时行24小时食管pH-阻抗监测；-心因性咳嗽需心理评估（如焦虑量表），排除器质性疾病后诊断。治疗规范：-CVA：首选ICS+长效β2受体激动剂（如沙美特罗替卡松50/250μgbid），症状控制后维持3-6个月，逐步减量；-UACS：鼻用激素（疗程12周以上）联合抗组胺药（如西替利嗪10mgqd），合并鼻窦炎时需足疗程抗生素（如克拉霉素250mgbid×12周）；-GERC：质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mgbid）联合促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid），疗程8-12周；生活方式干预（抬高床头15°、避免睡前2小时进食）；-EB：单纯ICS治疗（布地奈德200μgbid），疗程8-12周，诱导痰嗜酸粒细胞正常后可减量；-AC：抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）联合白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn），疗程4-8周；-药物性咳嗽：停用ACEI类药物，替换为ARB类（如缬沙坦80mgqd）；-心因性咳嗽：心理疏导联合小剂量抗焦虑药（如舍曲林50mgqd），需与患者充分沟通。二、特殊人群的管理要点1.儿童：急性咳嗽以病毒感染为主，避免使用中枢镇咳药（如可待因）；慢性咳嗽需注意咳嗽变异性哮喘（占比约30%）、上气道咳嗽综合征（鼻-鼻窦炎）及胃食管反流（婴儿常见）；14岁以下慎用PPI（需评估获益风险）。2.老年人：需警惕肺癌（占慢性咳嗽的5%-8%）、心衰（夜间阵发性咳嗽伴端坐呼吸）及药物相关性咳嗽（如ACEI、β受体阻滞剂）；肺功能检查需结合基础疾病（如COPD）综合判断。3.孕妇：禁用可待因、右美沙芬（妊娠3个月内）；优先选择生理盐水雾化祛痰，必要时短期使用布地奈德（B类药物，相对安全）；GERC首选生活方式干预，PPI仅在严重时使用（如泮托拉唑，妊娠中晚期）。三、疗效评估与随访治疗2-4周后需评估咳嗽症状改善（采用咳嗽视觉模拟评分VAS，≤3分为控制），结合辅助检查（