2025年门诊病历处方书写规范试题(附答案)

2025年门诊病历处方书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年最新《门诊病历书写规范》，门急诊病历记录应在患者就诊后多长时间内完成？A.15分钟B.30分钟C.1小时D.2小时2.处方中“qd”的正确含义是？A.每日一次B.每日两次C.每小时一次D.隔日一次3.门诊病历中“现病史”书写的核心要求是？A.详细记录患者既往所有疾病史B.按时间顺序描述本次疾病的发生、发展及诊疗经过C.重点记录家族遗传病史D.仅记录实验室检查结果4.以下哪项不符合处方书写的“药品名称规范”？A.使用通用名称B.使用商品名并标注通用名C.使用自行缩写的“头孢三代”D.使用《中华人民共和国药典》收载的名称5.门诊病历中“诊断”部分书写错误的是？A.主诊断在前，次诊断在后B.同时记录中医诊断和西医诊断时，中医诊断标注“中医”C.未明确诊断时写“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃肠炎？”）D.直接复制患者主诉作为诊断（如“头痛3天”）6.处方有效期的规定是？A.当日有效，特殊情况可延长至3天（需医师注明）B.3日内有效C.7日内有效D.无明确有效期，以患者就诊日为准7.门急诊病历中“过敏史”的记录要求是？A.仅记录药物过敏史B.需记录药物、食物及其他物质过敏史，无过敏史写“无”C.患者未提及过敏史时可空缺D.仅记录严重过敏反应（如过敏性休克）8.处方中“用法用量”书写错误的是？A.“potid”（口服，每日三次）B.“ivgttqd”（静脉滴注，每日一次）C.“外擦prn”（外用，必要时）D.“1片/次3次/日”（未标注药品规格）9.门诊电子病历的修改规范是？A.可直接覆盖原内容，无需保留修改痕迹B.需经上级医师审核后删除原内容，重新书写C.采用“修改标记”功能，保留原记录内容及修改时间、修改人信息D.由实习医师直接修改，无需上级医师确认10.以下哪类处方需使用专用处方笺？A.普通感冒用药处方B.高血压常规用药处方C.第一类精神药品处方D.维生素类补充剂处方11.门诊病历中“体格检查”部分遗漏的关键内容是？A.患者身高、体重B.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）C.患者衣着、神态D.家属陪同情况12.处方中“患者信息”部分必须包含的内容是？A.患者工作单位B.患者联系电话C.患者姓名、性别、年龄D.患者居住地址13.中医门诊病历中“舌脉”记录的要求是？A.仅记录舌苔颜色（如“舌红”）B.需记录舌象（舌色、舌苔、舌形）和脉象（脉率、脉律、脉势）C.患者拒绝检查时可空缺D.仅记录“舌苔薄白，脉弦”等简化描述14.处方中“临床诊断”书写错误的是？A.与病历中的诊断一致B.未明确诊断时写“待查”C.直接写“体检”“术后复查”等非疾病诊断D.中医诊断标注“中医”，西医诊断标注“西医”15.门诊病历保存年限的规定是？A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者首次就诊之日起不少于10年C.自患者最后一次就诊之日起不少于5年D.永久保存二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.门诊病历“一般项目”应包含的内容有？A.姓名、性别、年龄B.就诊日期、科别C.联系方式、工作单位D.职业、婚姻状况2.处方书写的“四查十对”原则包括？A.查处方，对科别、姓名、年龄B.查药品，对药名、剂型、规格、数量C.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量D.查用药合理性，对临床诊断3.以下符合门诊病历“知情同意”记录要求的是？A.有创检查（如穿刺）需记录患者或家属签署的同意书B.高风险药物（如化疗药）需记录用药风险告知内容C.患者拒绝某项检查时，记录“患者拒绝心电图检查，已告知风险，签名确认”D.口头告知即可，无需书面记录4.处方中“药品剂量”书写规范的是？A.以国际单位（IU）表示生物制品剂量B.中药饮片以“g”为单位（如“黄芪15g”）C.儿童用药剂量按“mg/kg”计算并标注D.未明确规格的药品直接写“1片”5.电子病历与纸质病历的共同要求是？A.内容完整、准确B.书写及时C.有书写者电子签名或手写签名D.可随意修改三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.门诊病历可由实习医师单独书写，无需上级医师审核。（）2.处方中药品数量可用“1盒”“1瓶”等模糊单位，无需标注具体剂量。（）3.患者就诊时主诉为“咳嗽、咳痰3天”，现病史需记录3天内咳嗽的性质（干咳/痰咳）、痰的颜色（白/黄）及伴随症状（如发热）。（）4.处方中“临床诊断”可简写为“上感”“高血”等。（）5.门诊电子病历需设置访问权限，仅书写医师可修改。（）6.中药饮片处方需单独开具，西药与中成药可同一张处方（但需分别书写）。（）7.患者无过敏史时，门诊病历“过敏史”栏可填写“未诉过敏史”。（）8.处方中“用法”为“外擦”时，需注明具体部位（如“颈部皮疹处”）。（）9.门诊病历中“辅助检查结果”需记录检查项目、结果及报告日期，外院检查需标注“外院”。（）10.麻醉药品处方需标注患者身份证号，且每张处方最大用量不超过3日常用量（普通患者）。（）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述门诊病历“主诉”的书写要求及示例。2.列举处方前记、正文、后记包含的核心内容。3.说明门诊病历中“诊断”的书写规范（包括未明确诊断时的处理）。4.简述电子处方的特殊书写要求（与纸质处方的区别）。5.列举5项门诊病历书写中常见的不规范行为及对应的整改措施。五、案例分析题（10分）案例：患者张某，女，35岁，因“反复上腹痛2周，加重3天”就诊。接诊医师李某书写门诊病历如下：一般项目：姓名张某，女，35岁，2025年3月10日就诊。主诉：腹痛。现病史：患者近段时间肚子不舒服。体格检查：一般情况可。辅助检查：无。诊断：胃病。处理：奥美拉唑20mgpoqd，开14天量。处方内容：姓名：张某性别：女年龄：35岁临床诊断：胃病药品：奥美拉唑肠溶胶囊20mg×28粒用法：1粒poqd医师签名：李×要求：指出病历及处方中的不规范之处，并说明正确书写方式。参考答案一、单项选择题1.B2.A3.B4.C5.D6.A7.B8.D9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.A二、多项选择题1.AB2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABC三、判断题1.×（需上级医师审核）2.×（需标注具体剂量单位）3.√4.×（需写规范全称）5.×（需授权人员修改并留痕）6.√7.×（应写“无”）8.√9.√10.√（普通患者癌痛/中重度慢性疼痛患者可延长至7天）四、简答题1.主诉书写要求：用简洁语言（不超过20字）描述患者就诊的主要症状/体征及持续时间，避免使用诊断性术语。示例：“反复上腹痛2周，加重3天”（原案例中主诉“腹痛”不规范，缺少时间和程度描述）。2.处方内容：-前记：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期、临床诊断；-正文：以“Rp：”或“处方：”开头，药品名称、剂型、规格、数量、用法用量；-后记：医师签名/签章、药品金额（电子处方需电子签名）、审核/调配/核对/发药药师签名（仅限医疗机构内部流程）。3.诊断书写规范：-主诊断在前，次诊断在后；-中医与西医诊断同时记录时，分别标注“中医”“西医”；-未明确诊断时写“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃肠炎？消化性溃疡？”）；-禁止将症状、检查结果直接作为诊断（如“头痛3天”“胃镜异常”）。4.电子处方特殊要求：-需采用医疗机构统一的电子处方系统，与HIS系统对接；-医师需使用经认证的电子签名，确保不可篡改；-处方生成后自动归档，备份至医院服务器及第三方存储（符合《电子病历应用管理规范》）；-患者可通过手机APP查看处方内容，取药时需验证身份（如扫码）。5.常见不规范行为及整改：-主诉不完整（如“腹痛”）：整改为“腹痛3天，加重1天”；-现病史笼统（如“近段时间肚子不舒服”）：按时间顺序详细描述诱因、症状特点、诊疗经过；-体格检查缺项（如未记录生命体征）：补充体温、血压等关键指标；-诊断不规范（如“胃病”）：明确为“慢性胃炎？消化性溃疡待查”；-处方未标注药品规格（如“奥美拉唑20mg”需写“奥美拉唑肠溶胶囊20mg×28粒”）。五、案例分析题不规范之处及整改：病历部分：1.主诉不完整：原“腹痛”缺少时间和程度描述，应改为“反复上腹痛2周，加重3天”。2.现病史笼统：未描述腹痛诱因（如饮食）、性质（隐痛/绞痛）、缓解因素（如进食后加重）及伴随症状（如反酸、恶心），应补充“2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后加重，伴反酸；3天前因进食辛辣食物后疼痛加剧，呈持续性，无放射痛，未用药”。3.体格检查缺项：未记录生命体征（如BP120/80mmHg）、腹部体征（如剑突下压痛阳性，无反跳痛），应补充具体阳性体征。4.辅助检查缺失：未记录必要检查（如血常规、胃镜），应注明“建议完善胃镜及幽门螺杆菌检测，患者拒绝（已告知风险并签名）”。5.诊断不规范：“胃病”为非规范诊断，应改为“腹痛待查：慢性胃炎？消化性溃疡？”。处方部分：1.临床诊断不规范：“胃病”非规范诊断，应与病历诊断一致（如“腹痛待查”）。2.药品用法未标注规格：需明确“奥美拉唑肠溶胶囊20mg×28粒（每盒14粒×2盒）”。3.未标注特殊情况说明：患者用药14天（超过常规7天用量），需注明“长期用药评估后开具”。4.医师签名需手写或电子签名确认（案例中“李×”需完整签名）。正确书写示例（部分）：-主诉：反复上腹痛2周，加重3天。-现病史：2周前无明显诱因出现上腹部隐痛，餐后1小时加重，伴反酸、嗳气，无恶心呕吐；3天前因进食辣椒后疼痛加剧，呈持续性钝痛，无放射，未自行用药；否认黑便、发热。-体格检查：T3