2025年泌尿外科病例分析试题及答案

2025年泌尿外科病例分析试题及答案患者男性，62岁，因“间断性肉眼血尿伴左侧腰痛4个月，加重1周”于2025年3月15日入院。患者4个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，伴左侧腰部钝痛，程度轻，可耐受，无发热、尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐。自行口服“左氧氟沙星”（具体剂量不详）3天，血尿未缓解，于当地医院查尿常规：红细胞（++++），蛋白（+），白细胞（-）；泌尿系超声提示“左肾集合系统分离1.2cm，左肾盂内可见一大小约1.5cm×1.2cm低回声团，边界欠清”。予止血、补液治疗（具体药物不详）后血尿减轻，但仍间断发作。1周前无诱因血尿加重，呈暗红色，伴左侧腰痛加剧，呈持续性胀痛，无放射痛，伴乏力、食欲减退，体重2个月内下降约3kg。病程中无夜尿增多、排尿困难，无骨痛、咳嗽、咯血。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒20年，白酒约100ml/日，已戒3年；职业为化工厂技术员（接触化工原料20年，已退休5年）；否认冶游史。家族史：父亲因“肺癌”去世，母亲健在，否认遗传性疾病及肿瘤家族史。体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m²；慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，左肾区叩击痛（+），右肾区无叩击痛，输尿管走行区无压痛；耻骨上膀胱区无膨隆、压痛；外生殖器未见异常，尿道口无红肿、分泌物；双下肢无水肿。辅助检查（入院前）：血常规：Hb112g/L（正常130-175g/L），RBC3.8×10¹²/L（正常4.3-5.8×10¹²/L），WBC7.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），PLT210×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；尿常规：隐血（++++），蛋白（++），红细胞满视野/HP，白细胞0-2/HP，尿比重1.018；肾功能：Scr89μmol/L（正常59-104μmol/L），BUN6.2mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），eGFR78ml/min/1.73m²（正常≥90）；肿瘤标志物：CEA3.2ng/ml（正常＜5），CA19-918U/ml（正常＜37），CA12515U/ml（正常＜35），NMP2218U/ml（正常＜10），FISH（荧光原位杂交）检测尿脱落细胞：3号、7号、17号染色体非整倍体阳性；泌尿系增强CT（2025年3月12日）：左肾盂内可见一大小约2.1cm×1.8cm不规则软组织肿块，边界不清，动脉期强化明显（CT值68HU），静脉期持续强化（CT值92HU），延迟期强化稍减退（CT值75HU）；左肾盏扩张，肾盂输尿管连接部（UPJ）显示不清；左侧输尿管上段管壁增厚，最厚处约0.5cm，管腔狭窄；膀胱壁未见明显增厚及占位；右肾、右侧输尿管及膀胱未见异常；腹膜后未见肿大淋巴结。膀胱镜检查（2025年3月14日）：膀胱黏膜光滑，左侧输尿管口可见活动性喷血，右侧输尿管口无喷血；未见膀胱内占位及溃疡；留取左侧输尿管口尿细胞学检查：可见异型细胞，倾向尿路上皮癌。入院后完善检查：凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT32s（正常25-36s），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L）；血气分析：pH7.42，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.2mmol/L；心脏彩超：左室舒张功能减退，射血分数（LVEF）65%；肺功能：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值82%，轻度限制性通气功能障碍；输尿管镜检查（2025年3月17日）：进镜至左侧输尿管上段（距膀胱开口约15cm）可见菜花样新生物，表面充血、易出血，活检3块送病理；病理回报（2025年3月19日）：（左侧输尿管上段）高级别尿路上皮癌，浸润至肌层；免疫组化：CK7（+），CK20（+），P53（强+），Ki-67（约60%+）。试题部分1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请简述鉴别要点。3.为明确肿瘤分期，需进一步完善哪些检查？4.该患者的治疗原则是什么？请详细说明手术方式及围手术期管理要点。5.术后需采取哪些辅助治疗？请说明具体方案及依据。6.患者术后随访计划应如何制定？需重点关注哪些内容？答案部分1.初步诊断及诊断依据初步诊断：左侧肾盂-输尿管上段尿路上皮癌（cT2N0M0，II期）；高血压病2级（中危）；2型糖尿病。诊断依据：（1）临床表现：老年男性，长期吸烟及化工原料接触史，以间断性肉眼血尿伴左侧腰痛为主要症状，体重下降（提示肿瘤消耗）；（2）实验室检查：尿红细胞满视野，NMP22升高（尿路上皮癌标志物），FISH检测尿脱落细胞染色体异常（支持尿路上皮肿瘤）；（3）影像学检查：泌尿系增强CT显示左肾盂占位及输尿管上段管壁增厚，呈动脉期强化特征（尿路上皮癌典型血供表现）；膀胱镜见左侧输尿管口喷血（提示上尿路来源出血）；（4）病理检查：输尿管镜活检证实为高级别尿路上皮癌，浸润至肌层（T2期）；（5）合并症：高血压、糖尿病病史明确，血压、血糖控制可。2.鉴别诊断及鉴别要点（1）肾结石：多表现为突发肾绞痛伴镜下或肉眼血尿，超声或CT可见高密度结石影，CT值＞100HU，无软组织肿块；本例CT未见结石，可见强化肿块，可排除。（2）肾结核：多有低热、盗汗等结核中毒症状，尿中可找到抗酸杆菌，IVU可见肾盂肾盏虫蚀样改变，结核菌素试验（PPD）阳性；本例无结核中毒症状，尿白细胞阴性，PPD试验阴性（入院后检查），可排除。（3）肾盂肾炎：表现为发热、腰痛、尿频尿急尿痛，尿白细胞增多，尿培养阳性；本例无尿路刺激征，尿白细胞阴性，抗感染治疗无效，可排除。（4）肾细胞癌：多表现为无痛性肉眼血尿、腰痛、腹部肿块“三联征”，CT增强呈“快进快出”强化模式（动脉期明显强化，静脉期迅速减退）；本例CT强化模式为持续强化，且肿瘤位于肾盂（肾细胞癌多起源于肾实质），输尿管镜病理为尿路上皮癌，可鉴别。（5）膀胱肿瘤：血尿多为全程性，可伴血块，膀胱镜可见膀胱内占位；本例膀胱镜未见占位，出血源于输尿管口，可排除。3.明确肿瘤分期的进一步检查（1）胸腹部增强CT：评估肺部及腹腔转移（尿路上皮癌易转移至肺、肝）；（2）骨扫描（骨ECT）：排除骨转移（高级别尿路上皮癌可能转移至骨骼）；（3）盆腔MRI（必要时）：更精准评估输尿管肿瘤浸润深度及周围组织侵犯情况；（4）全身PET-CT（可选）：评估全身转移灶（尤其对于怀疑远处转移的患者）；（5）膀胱镜复查（术后3个月）：监测膀胱内是否出现新发尿路上皮癌（上尿路尿路上皮癌患者约30%术后出现膀胱癌）。本例入院后已完善胸腹部增强CT，结果显示双肺未见结节，肝脏、腹膜后未见转移灶；骨扫描未见异常浓聚灶，故分期为cT2N0M0（II期）。4.治疗原则及手术方式、围手术期管理（1）治疗原则：以手术治疗为主，结合围手术期支持治疗及术后辅助治疗，目标是完整切除肿瘤、降低复发风险。（2）手术方式：根治性左肾输尿管全长切除术+膀胱袖状切除术（金标准术式）。依据：上尿路尿路上皮癌具有多中心性（输尿管、肾盂、膀胱尿路上皮同源），需切除患侧肾脏、全长输尿管及输尿管开口周围2cm膀胱壁（袖状切除），以降低膀胱内种植转移风险。本例肿瘤位于肾盂及输尿管上段，浸润至肌层（T2），无远处转移，符合手术指征。（3）围手术期管理要点：①术前准备：-控制基础疾病：术前3天监测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（＜10mmol/L），调整二甲双胍剂量（术前1天停用，改用胰岛素皮下注射）；血压控制在＜140/90mmHg（维持氨氯地平5mgqd）。-改善贫血：Hb112g/L（轻度贫血），予口服铁剂（多糖铁复合物150mgqd）+维生素C0.2gtid，术前复查Hb118g/L，无需输血。-肠道准备：术前1天口服聚乙二醇电解质散2000ml清洁肠道，减少术中污染风险。-血栓预防：术后使用低分子肝素4000IUqd，至术后7天（患者BMI20.9，无高凝状态，中危血栓风险）。②术中注意事项：-采用后腹腔镜联合经尿道膀胱袖状切除的微创术式（减少创伤，加速康复）；-分离输尿管时需全程追踪，避免肿瘤破裂（肿瘤破裂可能导致腹腔种植转移）；-膀胱袖状切除后需关闭膀胱切口，确保无漏尿（术中经尿道注入亚甲蓝溶液验证）。③术后管理：-生命体征监测：术后24小时内每小时监测血压、心率，警惕出血（肾窝引流管血性液体＞100ml/h需二次手术）；-引流管管理：保持肾窝引流管、导尿管通畅，记录引流量及性质（术后3天引流液＜20ml/日可拔管）；-疼痛管理：采用多模式镇痛（帕瑞昔布40mgq12hiv+羟考酮5mgprnpo），目标NRS评分≤3分；-早期活动：术后6小时半卧位，术后24小时床边活动，预防深静脉血栓及肠粘连；-饮食恢复：术后6小时进水，术后第1天流质饮食，逐渐过渡至普食（鼓励高蛋白、高纤维饮食）。5.术后辅助治疗方案及依据（1）膀胱灌注治疗：方案：术后2-4周开始，采用卡介苗（BCG）膀胱灌注，剂量120mg/次，每周1次×6次（诱导期），之后每3个月1次×3年（维持期）。依据：上尿路尿路上皮癌术后膀胱内复发率高达30%-50%（肿瘤细胞可随尿液种植至膀胱），BCG是目前预防膀胱癌复发的一线药物（2023年EAU指南推荐），尤其适用于高级别肿瘤（本例Ki-6760%+，提示高复发风险）。（2）全身化疗（可选）：本例为T2期、高级别尿路上皮癌，无淋巴结及远处转移，根据2023年NCCN指南，术后辅助化疗（GC方案：吉西他滨1000mg/m²d1,d8+顺铂70mg/m²d2，每3周1次×4周期）可考虑用于高风险患者（如T2、G3、淋巴管浸润）。本例存在肌层浸润（T2）及高增殖活性（Ki-6760%），与患者及家属充分沟通后，选择术后4周期GC方案化疗。6.术后随访计划及重点关注内容（1）随访频率：-术后2年内：每3个月1次；-术后3-5年：每6个月1次；-术后5年以上：每年1次。（2）随访内容：①症状评估：询问血尿、腰痛、体重变化等，警惕肿瘤复发或转移。②实验室检查：血常规（监测贫血）、尿常规（监测血尿）、肾功能（关注健侧肾功能）、肿瘤标志物（NMP22、FISH）。③影像学检查：-泌尿系超声（每3个月）：筛查肾窝复发及对侧上尿路、膀胱占位；-腹部增强CT（每6个月）：评估肾窝、腹膜后淋巴结及肝脏转移；-胸部CT（每6个