2025年卫生高级职称面审答辩(中医内科)在线（附答案）(副高面审)练习题及答案

2025年卫生高级职称面审答辩(中医内科)在线（附答案）(副高面审)练习题及答案一、病例分析题患者王某，男，68岁，2024年11月就诊。主诉：反复咳嗽、喘息15年，加重伴胸闷、下肢水肿1周。现病史：15年前因受凉后出现咳嗽、咯白黏痰，每年秋冬季节发作，近5年活动后喘息明显。1周前因外感后咳嗽加剧，咯黄黏痰，不易咳出，喘息气促，不能平卧，伴胸闷脘痞，纳差，下肢轻度水肿，尿少色黄。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史（GOLD3级），否认高血压、糖尿病史。查体：T37.8℃，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；神清，唇甲紫绀，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；舌暗红，苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N%82%；血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂62mmHg；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理紊乱，右下肺可见斑片状模糊影。问题1：请阐述该患者的中医病名、证型及辨证依据。答案：病名：肺胀（急性期）。证型：痰热郁肺，水饮内停。辨证依据：①主症：反复咳嗽、喘息15年，符合“肺胀”久病肺虚、痰瘀潴留的基本病机；本次因外感诱发，症见咳嗽加剧、咯黄黏痰（痰热）、喘息不能平卧（肺气壅滞）、下肢水肿（水饮泛溢）、尿少色黄（热邪伤津，膀胱气化不利）；②舌脉：舌暗红（久病血瘀），苔黄腻（痰热），脉滑数（痰热内盛）；③辅助检查：血常规提示感染（痰热实证），血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（肺失宣降，浊气潴留），胸部CT斑片影符合肺热壅盛之象。问题2：请列出本病的中医治法、代表方剂及具体用药加减。答案：治法：清肺化痰，降逆平喘，兼以利水。代表方剂：桑白皮汤合五苓散加减。基础方：桑白皮15g、黄芩12g、黄连6g、栀子10g、杏仁10g、贝母10g、半夏9g、苏子10g、茯苓20g、猪苓15g、泽泻15g、白术12g、桂枝6g。加减：①痰黄黏稠难咯，加瓜蒌15g、竹茹10g增强清热化痰；②喘息气促明显，加葶苈子12g（包煎）、射干10g泻肺平喘；③唇甲紫绀（血瘀），加丹参15g、桃仁10g活血化瘀；④纳差脘痞，加炒莱菔子12g、鸡内金10g消食和胃；⑤尿少水肿甚者，加车前子15g（包煎）、大腹皮12g利水消肿。问题3：结合现代医学知识，说明本病急性期与缓解期治疗的核心差异及中医干预的协同作用。答案：核心差异：①急性期以感染、炎症反应为主（如本次患者WBC及中性粒细胞升高），需控制感染、改善通气（纠正低氧及高碳酸血症）；②缓解期以肺功能维护、减少急性发作为主，需增强体质、调节免疫。中医协同作用：①急性期：清肺化痰药（如黄芩、桑白皮）有抗炎、抗菌作用（现代研究证实其含黄酮类成分可抑制TNF-α等炎症因子）；利水药（如茯苓、泽泻）可减轻气道黏膜水肿，改善通气；②缓解期：通过补肺健脾益肾（如玉屏风散、六君子汤、金匮肾气丸）调节免疫（提升CD4⁺T细胞比例、增强呼吸道黏膜IgA分泌），减少感冒诱发；③全程干预：活血化瘀药（如丹参）可改善肺循环，降低肺动脉高压风险；扶正药（如黄芪）可增强呼吸肌耐力，改善活动耐量。二、经典条文理解与应用题《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”问题1：请分析本条文中“往来寒热”的病机及与“恶寒发热”的区别。答案：病机：邪入少阳，枢机不利，正邪分争。足少阳胆经循行于半表半里，邪犯少阳，正虚不能驱邪外出，邪正相争，正胜则热，邪胜则寒，故寒热交替出现，发无定时。与“恶寒发热”的区别：①病位：“恶寒发热”属太阳表证（邪在肌表），正邪交争于表，故恶寒与发热同时并见；“往来寒热”属少阳半表半里证，邪不在表，亦未入里，正邪分争于枢机，故寒热交替；②热型：“恶寒发热”多为持续发热伴畏寒（如麻黄汤证），“往来寒热”为寒热交替，一日数发或间日一发（如疟疾虽类似，但疟疾属疟邪伏于募原，与少阳证病机有别）。问题2：小柴胡汤中“柴胡-黄芩”配伍的核心意义是什么？临床如何根据兼症加减用药？答案：核心意义：柴胡苦辛微寒，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏解气机郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳郁热；二药相伍，一散一清，和解少阳，共解半表半里之邪（《伤寒论》云“柴胡主心腹肠胃中结气，黄芩主诸热”）。加减应用：①胸中烦而不呕（热聚胸膈，无痰饮）：去半夏、人参，加瓜蒌实15g清热除烦；②渴（热伤津液）：去半夏（温燥伤津），加天花粉15g、知母12g生津止渴；③腹中痛（木郁乘土，脾络不和）：去黄芩（苦寒伤中），加芍药15g（酸甘缓急）、炙甘草6g缓急止痛；④胁下痞硬（痰瘀互结）：去大枣（甘壅），加牡蛎15g（先煎）、夏枯草12g软坚散结；⑤咳（寒饮犯肺）：去人参、大枣（甘腻助湿），加五味子6g（敛肺）、干姜6g（温化寒饮）。问题3：举例说明小柴胡汤在现代中医内科中的非典型应用（非外感病）。答案：示例：慢性乙型肝炎（肝郁脾虚，湿热内蕴证）。患者症见胁肋胀痛、口干口苦、脘痞纳差、倦怠乏力，舌红苔薄黄，脉弦细。病机：湿热疫毒伏于肝络，枢机不利，肝失疏泄，脾失健运。小柴胡汤去生姜（辛温），加垂盆草15g（清利湿热）、郁金12g（疏肝活血）、炒白术12g（健脾）。现代研究：小柴胡汤可调节Th1/Th2细胞平衡，抑制HBV复制（日本学者证实其含柴胡皂苷可下调HBsAg表达）；黄芩苷可减轻肝细胞炎症坏死，促进肝功能恢复。三、中医特色疗法应用分析题穴位贴敷疗法是中医外治的重要手段，临床常用于呼吸系统、消化系统等疾病。问题1：请以“咳嗽变异性哮喘（风痰伏肺证）”为例，说明穴位贴敷的选穴依据、药物组成及操作要点。答案：选穴依据：①肺俞（膀胱经，肺之背俞穴）：调补肺气，宣肺化痰；②定喘（经外奇穴，位于大椎旁开0.5寸）：止咳平喘之特效穴；③脾俞（膀胱经，脾之背俞穴）：培土生金，杜绝生痰之源；④天突（任脉，位于胸骨上窝）：通利气道，降逆止咳。药物组成：白芥子30g（温肺豁痰）、延胡索30g（行气活血，助药物渗透）、甘遂15g（逐饮祛痰）、细辛15g（温肺化饮）、麻黄10g（宣肺平喘）。上药共研细末，用生姜汁（辛温通阳）调成糊状（避免蜂蜜助湿）。操作要点：①时间：选“三伏天”（阳气最盛，腠理疏松，药物易吸收），每伏贴1次，每次贴3-4小时（儿童2小时，避免发泡）；②剂量：每穴用药约1g，直径1.5cm，用医用胶布固定；③禁忌：皮肤过敏者（局部红肿、瘙痒需立即取下）、发热（体温＞38℃）或哮喘急性发作期（痰热壅盛者慎用温燥药）；④疗程：连续3年为1个疗程，巩固疗效。问题2：结合现代医学，阐述穴位贴敷治疗本病的作用机制。答案：①局部刺激：穴位贴敷通过对特定穴位（如肺俞）的持续刺激，激活迷走神经-交感神经反射，调节支气管平滑肌张力（降低气道高反应性）；②药物透皮吸收：白芥子含芥子油苷，经皮肤水解生成异硫氰酸酯，可促进局部毛细血管扩张，增加药物（如麻黄碱、细辛挥发油）的透皮吸收率；③免疫调节：贴敷后局部产生轻度炎症反应（如IL-1β、TNF-α轻度升高），可诱导Th1细胞分化，抑制Th2型免疫反应（减少IgE分泌，降低嗜酸性粒细胞浸润）；④神经-内分泌调节：刺激背俞穴可通过脊髓节段反射，调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，增强皮质醇分泌，减轻气道炎症。四、学术进展与热点问题近年来，“代谢性炎症”成为中医内科研究的热点，尤其在2型糖尿病（T2DM）治疗中，“从脾论治”的理论被广泛应用。问题1：请结合《内经》《景岳全书》等经典，阐述“脾主运化”与T2DM的关系。答案：①《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出过食肥甘（损伤脾胃）是消渴的重要病因；②《景岳全书·三消干渴》：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之，而贫贱者少有也。”强调脾胃运化失职，水谷精微不能正常输布，反化为痰浊、湿热，壅滞三焦，阻碍气机，进而耗伤气阴，发为消渴；③现代引申：“脾主运化”包括对水谷精微的吸收、转输及对水液代谢的调节。T2DM患者多存在胰岛素抵抗（IR），其本质是“脾失健运”——脾胃虚弱则水谷不化，膏脂（类似现代“血脂、血糖”）输布失常，蓄积体内化为“痰浊”“血瘀”，进一步损伤脾气，形成“脾虚-痰浊-IR”的恶性循环。问题2：请列举1项基于“从脾论治”的T2DM创新治法，并说明其临床疗效及机制研究进展。答案：创新治法：“健脾化浊方”（黄芪30g、苍术15g、白术15g、茯苓20g、佩兰12g、荷叶10g、虎杖15g、莪术10g）治疗脾虚痰浊型T2DM。临床疗效：多中心随机对照试验（n=200）显示，治疗12周后，治疗组FBG（6.2±1.1vs7.8±1.3mmol/L）、HbA1c（6.8±0.9%vs7.9±1.2%）、TC（4.2±0.8vs5.1±1.0mmol/L）均显著低于对照组（常规西药组），且中医症状评分（乏力、脘痞、便溏）改善率达85%（对照组52%）。机制研究：①调节肠道菌群：16SrDNA测序显示，该方能增加双歧杆菌（产短链脂肪酸，改善IR）、减少肠杆菌（促内毒素入血，诱发炎症）；②改善胰岛β细胞功能：体外实验证实，方中黄芪多糖可激活AMPK通路，促进GLUT4转位，增加葡萄糖摄取；苍术醇提物可抑制NF-κB信号，减少IL-6、TNF-α等炎症因子释放（减轻胰岛β细胞凋亡）；③调控代谢通路：血清代谢组学显示，治疗后琥珀酸（反映线粒体功能）、肌醇（参与胰岛素信号传导）水平显著升高，提示能量代谢及胰岛素敏感性改善。五、鉴别诊断题患者张某，女，52岁，主诉“头晕目眩1月余”，症见：头晕且胀，遇烦劳、恼怒加重，面红目赤，口苦咽干，急躁易怒，少寐多梦；另1例患者李某，男，45岁，主诉“头晕如蒙1月余”，症见：头晕重浊，胸脘痞闷，纳呆恶心，呕吐痰涎，肢体困重。问题：请从中医辨证角度鉴别两患者的证型，并列出治法、代表方及关键用药差异。答案：张某证型：肝阳上亢证；李某证型：痰浊中阻证。鉴别要点：①主症特点：肝阳上亢以“头晕且胀”“面红目赤”（阳亢于上）为主，情绪诱因明显（肝主疏泄，恼怒伤肝）；痰浊中阻以“头晕如蒙”“重浊”（痰浊上蒙清窍）为主，伴胸脘痞闷、呕吐痰涎（痰浊中阻，升降失常）。②舌脉：肝阳上亢舌红苔黄（热象），脉弦数（肝热亢盛）；痰浊中阻舌淡胖苔白腻（痰浊），脉滑（痰象）。③病机本质：肝阳上亢为肝肾阴虚，水不涵木，肝阳偏亢（本虚标实）；痰浊中阻为脾失健运，聚湿生痰，痰浊上犯（以实为主，或兼脾虚）。治法与方药差异：肝阳上亢：治法-平肝潜阳，清火息风；代表方-天麻钩藤饮；关键用药：天麻（平肝）、钩藤（息风）、石决明（潜阳）、栀子（清热）、黄芩（清热）、牛膝（引血下行）。痰浊中阻：治法-化痰祛湿，健脾和胃；代表方-半夏白术天麻汤；关键用药：半夏（燥湿化痰）、白术（健脾）、天麻（息风止眩）、茯苓（渗湿）、陈皮（理气化痰）、生姜（和胃）。六、治则应用题《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”问题：请结合肝硬化代偿期（肝郁脾虚证）的治疗，说明该治则的具体应用。答案：①理论依据：肝属木，脾属土，木旺乘土（《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”）。肝硬化代偿期多因长期肝郁（如肝炎后肝纤维化），肝失疏泄，横逆犯脾，致脾失健运（症见胁胀、纳差、便溏、乏力）；若不“实脾”，则脾虚进一步加重，气血生化不足，肝失濡养，肝络瘀滞更甚（形成“肝郁-脾虚-血瘀”的恶性循环）。②具体应用：-疏肝：针对“肝之病”，用柴胡、郁金、香附（疏肝理气，防其克脾）；-实脾：针对“传脾”，用党参、白术、茯苓（健脾益气，增强运化）、山药、炙甘草（甘味补脾，《素问·藏气法时论》“脾欲缓