医院病历书写规范及考核试题库

医院病历书写规范及考核试题库一、病历书写的核心价值与意义病历作为医疗活动的核心记录载体，兼具法律凭证（医疗纠纷判定、医保审核的核心依据）、医疗质量载体（诊疗思维与措施的全程体现）、科研教学素材（疾病规律研究、临床教学的鲜活案例）三重属性。规范的病历书写是保障医疗安全、提升诊疗水平、维护医患权益的基础工程，其质量直接反映医疗机构的管理水平与医务人员的专业素养。二、病历书写基本规范要求（一）内容真实性与准确性病历需客观记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查及诊疗措施，严禁虚构、篡改或隐瞒关键信息。例如：过敏史需与患者确认并精确记录（如“青霉素皮试阳性”而非“可能过敏”）；辅助检查结果需如实转录，异常指标需结合临床分析。（二）格式与时限规范1.时限要求：入院记录、再次或多次入院记录：患者入院后24小时内（危重症患者可适当缩短，需备注原因）由经治医师完成；首次病程记录：患者入院后8小时内完成，需明确诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；抢救记录：抢救结束后6小时内补记，记录抢救时间（精确到分钟）、措施、效果及参与人员。2.格式规范：遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及医院定制模板，涵盖“一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划”等模块，模块内内容需逻辑连贯、重点突出（如现病史需围绕主诉展开，按“时间线+症状演变+诊疗经过”描述）。（三）文字与修改规范字迹清晰可辨，禁止使用难以辨认的简写（如“心功Ⅱ级”需规范为“心功能Ⅱ级（NYHA分级）”）；如需修改，应在错字上划双横线保留原内容，旁注修改内容、修改时间及修改人签名（禁止涂黑、刮擦或撕毁病历页）。（四）医学术语与表达规范采用通用医学术语（如“晕厥”而非“晕倒”），避免口语化描述；诊断需符合ICD编码规范，多诊断时按“主要诊断（对健康危害最大、耗费医疗资源最多）→次要诊断”排序；病程记录需体现“分析-决策-反馈”逻辑（如“今日患者体温复升，考虑感染控制不佳，调整抗生素为……，明日复查血常规”）。三、不同类型病历的书写要点（一）入院记录与再次入院记录主诉：精炼概括主要症状+时长（如“间断胸痛3个月，加重1天”），避免冗长或遗漏关键信息；既往史：需涵盖“疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史”，其中过敏史需明确过敏原及反应类型（如“头孢曲松钠，皮试阳性，表现为皮疹伴瘙痒”）。（二）病程记录首次病程记录：需包含“病例特点（提炼病史、查体、辅检的核心矛盾）、初步诊断（含诊断依据）、鉴别诊断（列出2-3个关键鉴别疾病及排除依据）、诊疗计划（分‘检查、治疗、护理、监测’模块）”；上级医师查房记录：需记录查房医师的分析（如“同意目前诊断，需完善……检查以明确……，治疗上建议……”）及具体指示；阶段小结：患者住院≥3周或病情变化时撰写，总结“入院以来诊疗经过、目前病情、下一步计划”。（三）手术相关记录术前小结：需明确“手术指征、手术方式、可能风险及预案、患者知情同意情况”；手术记录：术后24小时内完成（主刀医师或第一助手代笔需注明），记录“手术时间、体位、切口、术中发现、操作步骤、出血量、植入物（如假体、缝线）、标本处理”；术后首次病程记录：术后即刻完成，记录“手术概况、患者返回病房时的生命体征、术后医嘱（如补液、镇痛、监测项目）”。（四）出院记录与死亡记录出院记录：出院前完成，涵盖“入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（用药、随访、康复指导）”，需明确“出院带药的剂量、用法、疗程”；死亡记录：患者死亡后24小时内完成，需详细记录“死亡时间、原因（直接/根本/诱发因素）、抢救经过、死亡诊断”，并附“死亡病例讨论记录”（48小时内完成，分析诊疗得失）。四、考核试题库的构建与应用（一）试题库设计目标通过“理论考核+实操分析”检验医务人员对病历规范的掌握程度，重点考察时限合规性、内容完整性、逻辑严谨性、术语规范性，同时引导临床实践中的病历质量提升。（二）试题类型与示例1.理论选择题（单选/多选）示例1：首次病程记录的完成时限为（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时（答案：B，依据《病历书写基本规范》要求）示例2：下列属于病历修改规范的是（）A.用修正液覆盖错字B.划双横线后旁注修改内容C.修改后无需签名D.刮除原字迹后重写（答案：B，解析：修改需保留原内容，签名并注明时间）2.实操案例分析题案例：患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰2周，发热1天”入院。以下是住院医师撰写的入院记录片段：>主诉：咳嗽咳痰2周，发烧1天。>现病史：患者2周前受凉后出现咳嗽，咳白痰，量不多，无血丝，1天前开始发烧，体温最高38.5℃，自行吃了点退烧药，效果不好，就来医院了。>既往史：有高血压，吃着药呢，具体啥药忘了。否认过敏。问题：请指出该入院记录的3处错误并说明规范要求。参考答案：①主诉术语不规范：“发烧”应改为“发热”，且需补充“最高体温38.5℃”（主诉需精炼体现主要症状+特征+时长）；②现病史描述口语化：“吃了点退烧药”应改为“自行口服布洛芬（具体剂量不详）退热，效果欠佳”（需明确用药名称、方式）；③既往史信息不全：“高血压”需补充病程、血压控制情况、具体用药（如“高血压病史5年，规律口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右”）；“否认过敏”需明确“否认药物、食物等过敏史”（过敏史需精确，避免模糊表述）。（三）试题库构建原则1.覆盖性：试题需涵盖“时限、格式、内容、修改、术语”等所有规范要点，避免知识盲区；2.分层性：按“基础题（如时限记忆）、提升题（如诊断排序逻辑）、拓展题（如复杂病例病程记录分析）”设置难度，适配不同年资医务人员；3.临床关联性：试题案例需贴近真实临床场景（如外科术后并发症的病程记录、内科多系统疾病的诊断梳理），避免脱离实践的纯理论题。五、病历质量控制与试题库动态优化（一）院内质控机制成立病历质控小组，采用“三级质控”（主治医师自查→科主任抽查→医务科定期检查），重点核查“时限合规率、内容完整率、术语正确率”；每月发布《病历质量通报》，针对高频问题（如“过敏史遗漏”“病程记录无分析”）开展专题培训，将病历质量与个人绩效考核挂钩。（二）试题库动态更新结合最新医疗政策（如医保DRG付费对主要诊断的要求）、临床案例（如新型传染病的病历书写要点）及质控反馈，每半年更新试题库，确保考核内容与临床实践同步；收集医务人员对试题的反馈（如“案例是否典型”“解析是否清晰”），优化