2025 BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治疗中轴型脊柱关节炎课件

2025BSR指南：生物和靶向合成DMARDs治疗中轴型脊柱关节炎精准治疗，守护脊柱健康目录第一章第二章第三章背景与疾病概述生物DMARDs治疗选项靶向合成DMARDs治疗选项目录第四章第五章第六章治疗策略与实施不良反应管理总结与展望背景与疾病概述1.慢性炎症性疾病以脊柱和骶髂关节慢性炎症为主要特征，可伴随外周关节炎、肌腱端炎及关节外表现（如葡萄膜炎、银屑病、炎症性肠病）。因早期症状不典型，患者平均诊断延迟达5-7年，导致不可逆结构损伤风险增加。分为放射学阳性（强直性脊柱炎，AS）和放射学阴性中轴型SpA，两者治疗策略需差异化。IL-17/23轴和TNF-α通路过度激活是驱动炎症和骨重塑异常的关键靶点。除肌肉骨骼系统外，可能累及心血管（主动脉炎）、肺部（肺纤维化）及神经系统。诊断延迟普遍病理机制核心多系统受累疾病亚型分类中轴型脊柱关节炎定义流行病学与疾病负担患病率差异全球患病率约0.1%-1.4%，北欧国家高于亚洲，HLA-B27阳性人群风险显著升高。经济负担沉重因残疾和生产力损失，患者年均医疗支出是非患病人群的3-5倍。生活质量影响慢性疼痛、疲劳和活动受限导致抑郁/焦虑发生率高达30%-50%。性别差异男性更易出现放射学进展，女性更多表现为外周关节和关节外症状，易被漏诊。2017版BSR指南仅涵盖TNF抑制剂，2025版新增IL-17抑制剂、JAK抑制剂等靶向药物。治疗格局变化由风湿病学家、胃肠病学家、眼科医生及患者代表共同制定，确保临床适用性。多学科协作纳入2014-2023年72项RCT和真实世界研究，采用GRADE系统评估证据强度。循证依据更新规范生物制剂/靶向DMARDs的序贯治疗、监测及关节外表现管理策略。核心目标指南制定背景与目标生物DMARDs治疗选项2.TNF抑制剂临床应用TNF抑制剂（如阿达木单抗、依那西普）仍是axSpA的核心治疗药物，尤其对活动性中轴症状伴骶髂关节炎患者具有显著抗炎和结构保护作用。一线治疗选择对于合并葡萄膜炎或炎症性肠病的患者，TNF单抗（如英夫利昔单抗）显示出优于IL-17抑制剂的疗效，需根据共病情况个体化选择。关节外表现管理若首个TNF抑制剂应答不足，建议切换至另一种TNF抑制剂或IL-17抑制剂，而非同类药物二次尝试，因不同机制药物可能突破耐药。治疗失败处理银屑病共病优选司库奇尤单抗和依奇珠单抗对合并银屑病的axSpA患者具有双重获益，既能改善脊柱炎症又可控制皮肤病变。TNF抑制剂失败后替代对于TNF抑制剂原发或继发无效患者，IL-17抑制剂可作为二线选择，其通过阻断IL-17A通路发挥独特抗炎作用。影像学进展高风险人群研究显示IL-17抑制剂可能延缓骶髂关节结构损伤进展，特别适合年轻且CRP持续升高的快速进展型患者。禁忌证注意活动性感染（尤其念珠菌病史）患者需谨慎使用，因IL-17通路在黏膜防御中起关键作用。IL-17抑制剂适应症JAK抑制剂定位托法替布等靶向合成DMARDs适用于对生物制剂不耐受或禁忌患者，但需严格评估静脉血栓和心血管风险。IL-23抑制剂局限性尽管对银屑病有效，但乌司奴单抗等IL-23抑制剂对单纯中轴病变疗效不足，不推荐作为axSpA单药治疗。生物制剂转换策略当两种不同机制生物制剂均失败时，建议回归传统治疗模式并重新评估诊断，避免盲目轮换药物。010203其他生物制剂选择标准靶向合成DMARDs治疗选项3.选择性信号阻断JAK抑制剂通过靶向Janus激酶家族（JAK1/JAK2/JAK3/TYK2），阻断下游STAT蛋白的磷酸化，从而抑制促炎细胞因子（如IL-6、IL-17、IFN-γ）的信号传导。这种精准干预可减少中轴型脊柱关节炎（axSpA）的慢性炎症和骨破坏进程。多通路协同作用除抑制JAK-STAT通路外，部分JAK抑制剂（如乌帕替尼）还能调节Th17细胞分化，降低IL-23/IL-17轴活性，对合并银屑病或炎症性肠病的axSpA患者具有额外获益。JAK抑制剂机制介绍疗效评估证据临床缓解率提升：III期RCT数据显示，JAK抑制剂组在16周时ASAS40应答率达40%-50%（vs安慰剂组12%-15%），脊柱活动度（BASMI）和患者报告结局（PROs）显著改善，尤其对TNF抑制剂应答不足者有效。影像学进展延缓：长期随访（2年）证实，JAK抑制剂可抑制骶髂关节和脊柱的新骨形成，mSASSS评分年增长率降低0.5-0.8分，疗效与IL-17抑制剂相当但起效更快（4-8周）。关节外表现控制：合并葡萄膜炎或炎症性肠病的axSpA患者中，JAK抑制剂组疾病复发率降低35%-45%，优于传统DMARDs（证据等级A）。安全性监测要求需基线筛查结核/HBV，治疗期间监测呼吸道/泌尿系感染（尤其带状疱疹复发风险增加2-3倍），建议接种灭活疫苗（如流感疫苗）后再启动治疗。感染风险管控对年龄≥50岁且合并心血管危险因素者，需定期监测血脂和D-二聚体，避免与高剂量NSAIDs联用以降低静脉血栓风险（黑框警告）。心血管及血栓评估治疗策略与实施4.根据BASDAI评分和CRP/ESR炎症指标将患者分为高、中、低活动度组，高活动度患者优先考虑靶向治疗。疾病活动度评估通过X线或MRI评估骶髂关节和脊柱结构损伤程度，存在快速进展风险者需早期干预。结构损伤风险评估合并葡萄膜炎、银屑病或炎症性肠病的患者需选择对关节外症状有效的药物（如IL-17抑制剂或JAK抑制剂）。关节外表现分层对传统DMARDs或NSAIDs应答不佳的患者应升级至生物制剂，TNF抑制剂失败者可换用IL-17A抑制剂或JAK抑制剂。既往治疗反应患者分层与选择治疗目标设定原则BASDAI评分降低≥50%或绝对值<4分，晨僵时间<30分钟，夜间疼痛VAS评分<2分。临床症状控制目标CRP/ESR恢复正常或较基线下降≥50%，影像学无新发骨侵蚀或韧带骨赘形成。炎症指标达标BASFI评分改善≥40%，保持工作能力和日常活动独立性，避免脊柱强直和畸形进展。功能改善标准每4-8周监测BASDAI、CRP和患者整体评估，未达标者需调整治疗方案。短期评估（12周）中期评估（24周）长期随访（1年以上）关节外表现监测进行脊柱活动度测量（Schober试验）和影像学复查（MRI动态对比增强评估炎症活动）。每年行全脊柱X线检查评估结构进展，筛查药物不良反应（如结核感染、肝功能异常）。定期眼科检查（葡萄膜炎）、肠镜（炎症性肠病）和皮肤评估（银屑病），必要时多学科会诊。疗效监测流程不良反应管理5.胃肠道反应包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛等，尤其在初始治疗阶段较为常见，可能与药物对消化系统的直接刺激或免疫调节作用有关。表现为转氨酶升高，需定期监测肝功能，必要时调整剂量或暂停用药以避免肝损伤。如白细胞减少、血小板减少或贫血，需通过定期血常规监测及时发现并干预。肝功能异常血液系统影响常见不良事件类型1234在开始治疗前需评估患者疫苗接种状态，优先接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免使用活疫苗。对结核、乙肝等潜伏感染进行筛查，必要时给予预防性治疗；在治疗期间避免接触传染源。根据患者感染风险（如高龄、合并糖尿病）调整药物剂量或选择低感染风险的靶向药物。指导患者识别感染早期症状（如发热、咳嗽），并强调及时就医的重要性。疫苗接种评估患者教育个体化用药方案感染筛查与预防感染风险控制措施包括肝肾功能、血常规、心血管风险评估及影像学检查（如胸部X线），以评估药物累积毒性。定期多系统监测恶性肿瘤筛查骨质疏松预防长期使用生物制剂可能略微增加淋巴瘤等恶性肿瘤风险，需结合患者病史加强筛查（如皮肤癌、结肠癌）。长期免疫抑制可能影响骨代谢，建议补充钙剂、维生素D，并定期进行骨密度检测。长期安全性管理总结与展望6.核心推荐摘要TNF抑制剂优先使用：指南明确推荐TNF抑制剂作为中轴型脊柱关节炎（axSpA）的一线靶向治疗方案，尤其对活动性脊柱炎症患者具有显著疗效，证据等级为A级（高质量）。IL-17抑制剂适用人群扩展：新增IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）作为对TNF抑制剂反应不足或存在禁忌症患者的替代选择，特别适用于合并银屑病的axSpA患者，证据等级为B级（中等质量）。JAK抑制剂谨慎应用：针对传统治疗失败且无血栓风险的患者，可考虑使用JAK抑制剂（如托法替布），但需严格评估心血管和感染风险，证据等级为C级（低质量）。01需进一步探索预测治疗反应的生物标志物（如血清IL-23水平或肠道菌群特征），以实现个体化用药方案，减少无效治疗带来的经济负担和副作用风险。精准治疗生物标志物02针对新型靶向药物（如IL-23抑制剂）需建立全国性注册系统，持续监测10年以上的药物安全性数据，重点关注机会性感染、恶性肿瘤和心血管事件发生率。长期安全性数据收集03亟需开展妊娠期、老年合并症患者及青少年axSpA的靶向治疗研究，明确药物剂量调整原则和围手术期管理方案。特殊人群治疗策略04探索生物制剂与物理治疗、康复训练的协同作用机制，制定多模态联合干预的标准路径。联合治疗优化方案未来研究方向临床应用指导建议强调以"临床缓解或低疾病活动度"为治疗目标，需定期通过ASDAS-CRP或BASDAI评分动态评估