2025年医保支付方式改革专项医保知识考试题库与答案集(全新题型)

2025年医保支付方式改革专项医保知识考试题库与答案集(全新题型)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.2025年医保支付方式改革中，国家明确要求全面实施的两种主要支付方式是（）。A.按项目付费、按床日付费B.DRG（疾病诊断相关分组）付费、DIP（病种分值）付费C.按人头付费、按服务单元付费D.总额预付、按绩效付费答案：B2.下列关于DRG分组的核心变量，正确的是（）。A.患者年龄、性别、住院天数B.主要诊断、手术操作、病例类型C.医院等级、科室设置、医生职称D.医保类型、缴费基数、报销比例答案：B3.DIP（病种分值）付费中，“分值”的计算主要依据是（）。A.历史数据中该病种的平均医疗费用B.医疗机构申报的成本核算数据C.医保部门制定的统一价格标准D.患者个人自付费用占比答案：A4.2025年改革强调“多元复合支付方式”，其核心目标是（）。A.提高医保基金使用效率，控制不合理医疗费用B.增加医疗机构收入，提升服务能力C.简化医保报销流程，方便患者结算D.扩大医保覆盖范围，提高参保率答案：A5.某三级医院因收治疑难重症病例较多，在DRG付费中出现“高倍率病例”，医保部门对其费用的处理原则通常是（）。A.全额不予支付，由医院自行承担B.按固定比例（如80%）支付超出部分C.单独谈判，按实际成本的一定比例支付D.视为不合理费用，直接核减答案：C6.总额预算管理中，“结余留用、超支分担”机制的主要目的是（）。A.鼓励医疗机构节约成本，控制不合理支出B.保障医疗机构基本运营，避免资金短缺C.平衡不同级别医院的收入差距D.提高医保基金的统筹层次答案：A7.下列不属于2025年支付方式改革重点推进的“三个统一”的是（）。A.统一疾病诊断和手术操作编码B.统一医保药品目录C.统一医保信息平台D.统一分组器和分值计算规则答案：B8.对于基层医疗机构，医保支付方式改革中更适合推广的是（）。A.DRG付费B.DIP付费C.按人头付费D.按项目付费答案：C9.医保部门对医疗机构开展支付方式改革效果评估时，核心指标不包括（）。A.次均住院费用增长率B.药占比、耗占比C.患者满意度D.医务人员平均工资答案：D10.2025年改革要求“强化医保基金监管”，其中针对支付方式改革的专项监管重点是（）。A.检查参保人员身份真实性B.查处分解住院、挂床住院等行为C.审核药品说明书合规性D.监督医保缴费基数准确性答案：B二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.2025年医保支付方式改革的基本原则包括（）。A.保障基本、公平可及B.激励约束、提质增效C.系统集成、协同推进D.因地制宜、分类指导答案：ABCD2.DRG付费的主要优势包括（）。A.引导医院合理控制成本B.促进临床路径标准化C.减少过度检查和治疗D.完全消除医疗费用差异答案：ABC3.DIP付费与DRG付费的区别在于（）。A.DRG基于病例组合分组，DIP基于病种分值B.DRG分组更依赖临床专业知识，DIP更依赖历史数据C.DRG适用于住院患者，DIP适用于门诊患者D.DRG对信息化要求更高，DIP操作相对简便答案：ABD4.医保部门在制定总额预算时，需考虑的因素有（）。A.上年度基金实际支出B.参保人数、年龄结构变化C.医疗技术进步对费用的影响D.医疗机构等级和服务能力答案：ABCD5.支付方式改革对患者的影响可能包括（）。A.减少不必要的检查和治疗B.部分复杂病例报销比例可能提高C.门诊就医流程更便捷D.住院天数可能缩短答案：ABD三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.DRG付费中，同一DRG组内的病例无论实际费用高低，医保支付标准相同。（）答案：√2.DIP付费中，分值越高的病种，医保支付的绝对金额一定越高。（）答案：×（注：最终支付金额还需乘以医保基金总额与总分值的比值）3.所有医疗机构必须统一采用DRG或DIP付费，不得保留其他支付方式。（）答案：×（注：改革强调多元复合，基层可保留按人头等方式）4.医疗机构为提高DRG分组权重，将轻症患者诊断升级为重症，属于“高套分组”违规行为。（）答案：√5.医保总额预算一旦确定，年度内不得调整。（）答案：×（注：因政策调整、突发公共卫生事件等可动态调整）四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：某市三级医院2024年实施DRG付费后，某科室出现以下情况：-1月份收治10例“急性单纯性阑尾炎”（DRG组A，权重0.8，支付标准1.2万元/例），实际平均费用1.5万元/例；-2月份该科室调整诊疗方案，减少不必要的检查，平均费用降至1.1万元/例；-3月份收治1例“急性阑尾炎伴穿孔”（DRG组B，权重1.5，支付标准2.5万元），实际费用3.2万元，属于“高倍率病例”（该市规定高倍率阈值为1.5倍支付标准）。问题：1.1月份该科室治疗“急性单纯性阑尾炎”的医保支付总额是多少？医院是否结余或超支？2.2月份费用下降后，医院是否会因“结余”获得奖励？需满足什么条件？3.3月份“高倍率病例”的医保支付金额如何计算？答案：1.1月份医保支付总额=10例×1.2万元=12万元；实际费用=10×1.5=15万元，医院超支3万元（需自行承担超出部分）。2.若2月份平均费用1.1万元低于支付标准1.2万元，医院产生结余1万元（10例×0.1万元）。能否留用需满足：费用下降因合理控费（非减少必要服务）、医疗质量未下降（如无患者二次住院率上升）、符合医保部门“结余留用”考核要求。3.高倍率阈值=2.5万元×1.5=3.75万元，实际费用3.2万元未超过阈值，按支付标准2.5万元支付；若超过阈值（如4万元），则可能按“2.5万元+（4-3.75）×比例”支付（具体比例由地方政策规定）。案例2：某社区卫生服务中心2025年实行“按人头付费”，覆盖1万参保居民，年度医保支付标准为120元/人（总额120万元）。该中心年度实际发生门诊、家庭医生签约、健康管理等费用110万元，其中因流感流行增加疫苗接种费用15万元（属合理支出）。问题：1.按“结余留用”机制，该中心可留用的结余金额是多少？2.若该中心为降低成本，拒绝为慢性病患者提供必要的随访服务，导致部分患者病情加重住院，医保部门应如何处理？答案：1.年度总支付120万元，实际合理支出110万元（含流感疫苗15万元），结余10万元。若经考核确认服务质量达标（如签约履约率、健康管理完成率符合要求），可全额留用10万元。2.医保部门应认定为“减少必要服务”的违规行为，核减相应费用（如按未提供服务的成本比例扣减）；情节严重的，扣减年度考核分数，降低下一年度人头支付标准；涉及套取基金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》处罚。五、简答题（每题7分，共35分）1.简述2025年医保支付方式改革中“多元复合支付方式”的具体内涵。答案：针对不同医疗服务特点，分类施策：住院服务以DRG/DIP为主，门诊服务探索按人头、按病种付费，基层医疗推广按人头付费，中医、精神等特殊服务采用按床日、按疗程等方式，形成“以DRG/DIP为重点，多种方式协同”的支付体系，避免“一刀切”。2.医疗机构在DRG付费下应如何调整内部管理？答案：（1）优化临床路径，规范诊疗行为（如减少非必要检查）；（2）加强成本核算，控制药品、耗材使用；（3）提升病例编码质量，避免低编或高编；（4）建立内部考核机制，将DRG绩效与科室、医务人员薪酬挂钩；（5）加强与医保部门的数据对接，及时反馈分组合理性问题。3.医保部门如何通过支付方式改革引导分级诊疗？答案：（1）对基层医疗机构实行更优惠的支付政策（如更高的人头付费标准）；（2）对向上转诊的病例，在DRG/DIP中适当提高基层机构的转诊奖励；（3）对三级医院收治的普通病种（如常见慢性病）降低支付标准，引导其重点收治疑难重症；（4）将分级诊疗指标（如基层首诊率）纳入医疗机构支付考核体系。4.简述DIP付费中“病种分值”的计算步骤。答案：（1）基于区域内近3年住院病例数据，提取所有病种（ICD-10编码）；（2）计算每个病种的次均费用（扣除不合理费用）；（3）以区域内所有病种次均费用的中位数或平均数为基准值，计算各病种的相对分值（病种分值=该病种次均费用/基准值）；（4）根据临床相似性、费用差异等对分值进行