2025年医保知识考试题库：异地就医结算政策解读与案例分析试题

2025年医保知识考试题库：异地就医结算政策解读与案例分析试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年国家医保局《关于优化异地就医直接结算服务的通知》，下列哪类人员不属于“异地长期居住人员”备案范围？A.异地安置退休人员B.异地长期居住的65岁以上老年人C.异地连续务工满3个月的建筑工人D.因子女教育随迁的50岁陪读家长答案：C（解析：异地长期居住人员指在异地居住生活且符合当地居住登记条件的人员，务工人员若为短期流动应属于“临时外出就医人员”）2.某参保人在A省参保，因突发心梗在B省三级医院急诊住院，未提前办理异地就医备案。根据2025年政策，其医疗费用直接结算时：A.需先自行垫付后回参保地手工报销B.可直接结算，但报销比例降低10%C.需补办备案后按参保地同级别医院比例报销D.因未备案不予结算答案：C（解析：2025年政策明确急诊抢救人员可在入院后72小时内补办备案，备案后按参保地同级别医院待遇标准结算）3.关于异地门诊慢特病直接结算，2025年新增的便利措施是：A.取消病种限制，所有门诊慢特病均可跨省结算B.参保地无需确认病种，就医地直接按本地目录结算C.支持“一次备案、长期有效”，无需重复提交材料D.结算时仅需提供身份证，无需医保卡或电子凭证答案：C（解析：2025年政策要求各地简化门诊慢特病备案流程，实行“一次备案、长期有效”，参保地需在1个工作日内完成审核）4.参保人小张在C市参保，2025年5月因工伤在D市住院治疗。关于其异地就医结算，正确的处理方式是：A.可通过异地就医直接结算系统报销工伤保险费用B.工伤保险费用不纳入异地就医直接结算范围，需由用人单位或工伤保险基金单独支付C.住院期间发生的医保目录内费用可按异地住院政策结算D.因工伤属于特殊情形，需经参保地医保部门审批后才能结算答案：B（解析：工伤保险费用由工伤保险基金支付，不通过基本医保异地就医直接结算系统处理，需按工伤保险相关规定办理）5.2025年异地就医直接结算中，“就医地目录、参保地政策”原则的具体含义是：A.药品、诊疗项目和服务设施范围执行就医地标准，起付线、报销比例、最高支付限额执行参保地标准B.药品、诊疗项目和服务设施范围执行参保地标准，起付线、报销比例、最高支付限额执行就医地标准C.全部费用标准均执行就医地政策D.全部费用标准均执行参保地政策答案：A（解析：“就医地目录”指医保药品、诊疗项目、医疗服务设施的支付范围按就医地规定；“参保地政策”指起付线、报销比例、最高支付限额等按参保地规定）二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、错选不得分）1.2025年异地就医直接结算“免备案”适用人群包括：A.参加基本医保的新生儿，出生后90天内随父母异地就医B.跨省执行紧急任务的消防救援人员C.异地居住满1年且已办理居住证的退休人员D.因工作调动在异地连续参保满6个月的企业员工答案：AB（解析：2025年新增“免备案”人群包括紧急救援人员、新生儿随父母就医等特殊情形，长期居住人员仍需备案）2.关于异地就医备案渠道，2025年支持的方式有：A.国家医保服务平台APP在线提交B.参保地医保经办窗口现场办理C.拨打参保地12393热线电话备案D.通过就医地医院医保窗口代为备案答案：ABCD（解析：2025年要求各地提供线上、线下多渠道备案服务，支持参保地、就医地双向代办）3.下列关于异地就医直接结算费用清单的说法，正确的有：A.费用清单需标注“异地就医直接结算”标识B.清单中“个人自付”部分包含起付线、超目录费用和按比例自付费用C.参保人可通过国家医保服务平台APP查询电子结算单D.若对结算结果有异议，需向就医地医保部门申请复核答案：ABC（解析：异议复核应向参保地医保部门提出，就医地协助核查）4.2025年异地药店购药直接结算的条件包括：A.药店已接入国家异地就医结算系统B.参保人已办理异地就医备案（急诊或普通备案）C.购买的药品属于参保地医保目录范围D.单次购药费用不超过参保地规定的门诊统筹年度限额答案：ABD（解析：药品是否属于医保目录按就医地（药店所在省）标准判断，即“就医地目录”原则）5.参保人老王在E省参保，2025年6月在F省住院，出院时直接结算失败。可能的原因有：A.老王的医保电子凭证未激活B.F省该医院未开通异地就医直接结算功能C.老王的医保缴费至2025年5月，6月未及时续费D.老王住院期间使用了就医地目录外的进口药品答案：ABC（解析：目录外药品费用由个人自付，不影响直接结算；结算失败常见原因包括凭证状态异常、医院未开通、参保状态异常等）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.异地就医备案后，参保人在备案地所有医保定点医院就医均可直接结算。（×）（解析：需在备案地已开通异地就医直接结算的定点医院就医）2.2025年起，异地就医备案不再要求提供居住证明、劳动合同等材料，实行承诺制备案。（√）（解析：2025年全面推行“承诺制”备案，参保人签署承诺书即可，无需额外证明材料）3.参保人在异地就医时，因病情需要转院到备案地以外的医院，需重新办理备案。（×）（解析：2025年允许备案地内“一备案多医院”，转院至备案地其他医院无需重新备案）4.异地急诊住院直接结算时，出院小结中需标注“急诊”字样，否则可能影响报销比例。（√）（解析：急诊标识是认定急诊就医的重要依据，影响是否需补办备案及待遇标准）5.大学生假期在户籍地就医，属于异地就医，需办理备案。（×）（解析：大学生在户籍地、实习地就医视为“参保地”延伸，无需备案）四、案例分析题（共45分）案例1：退休人员异地住院结算（15分）李阿姨（68岁），户籍在G省H市，职工医保参保地为H市，2025年3月随子女长期居住在I省J市，已办理“异地长期居住人员”备案（备案地为J市）。2025年5月10日，李阿姨因冠心病在J市三级医院住院治疗，5月25日出院，总医疗费用8.5万元。其中：-医保目录内费用7.2万元（含乙类药品1.5万元，乙类药品个人先行自付比例为10%）；-目录外费用1.3万元（自费药品、耗材）；-H市职工医保政策：三级医院起付线1200元，报销比例85%，年度最高支付限额50万元（李阿姨本年度未使用过统筹基金）。问题：1.李阿姨住院费用直接结算时，需个人支付多少？（需列出计算步骤）2.若李阿姨未办理备案，以“临时外出就医人员”身份结算（报销比例降低10%），个人需多支付多少？答案：1.计算步骤：①乙类药品先行自付：1.5万元×10%=0.15万元②目录内可报销费用：7.2万元-0.15万元=7.05万元③起付线：1200元（0.12万元）④统筹基金报销：（7.05万元-0.12万元）×85%=6.93万元×85%=5.8905万元⑤个人支付总额：目录外费用1.3万元+乙类先行自付0.15万元+起付线0.12万元+（7.05万元-0.12万元）×（1-85%）=1.3+0.15+0.12+1.0395=2.6095万元（约2.61万元）2.未备案时报销比例为85%-10%=75%：统筹基金报销：（7.05-0.12）×75%=6.93×75%=5.1975万元个人支付总额：1.3+0.15+0.12+（6.93×25%）=1.3+0.15+0.12+1.7325=3.3025万元多支付：3.3025-2.6095=0.693万元（约6930元）案例2：务工人员异地门诊结算（15分）张先生（32岁），城乡居民医保参保地为K省L县，2025年4月到M省N市务工（未办理居住证），5月因高血压在N市某二级定点医院门诊就诊，发生费用如下：-检查费300元（目录内）；-降压药费用500元（其中目录内甲类药品400元，目录外药品100元）；-诊查费20元（目录内）。L县城乡居民医保政策：门诊统筹年度限额2000元，起付线0元，报销比例50%；N市二级医院门诊报销目录与L县一致。问题：1.张先生是否需要办理异地就医备案？依据是什么？2.若张先生已通过国家医保服务平台APP完成“临时外出就医人员”备案，本次门诊费用可直接结算多少？3.若张先生未备案，能否享受门诊统筹报销？答案：1.需要办理备案。依据2025年政策，临时外出就医人员（如短期务工）需办理“临时外出就医”备案后，方可享受异地门诊统筹直接结算；未备案的，原则上不享受异地门诊统筹报销（急诊除外）。2.可报销费用：目录内费用=300+400+20=720元报销金额：720元×50%=360元（未超年度限额）直接结算时，个人支付720-360+100（目录外）=460元，统筹基金支付360元。3.未备案时，若不属于急诊，无法享受异地门诊统筹报销，需全部自费（目录内720元+目录外100元=820元由个人支付）。案例3：大学生异地就医特殊情形（15分）大学生小王（20岁），参保地为P省Q市（高校所在地），2025年7月放暑假回户籍地R省S市，8月1日因急性阑尾炎在S市三级医院急诊住院，8月10日出院，总费用1.2万元（全部为目录内费用）。Q市城乡居民医保政策：三级医院起付线800元，报销比例70%；S市三级医院起付线1500元，报销比例65%。问题：1.小王是否需要办理异地就医备案？为什么？2.本次住院费用直接结算时，起付线和报销比例按哪个地区的政策执行？3.计算小王个人需支付的费用。答案：1.无需备案。依据2025年政策，大学